天津市泰达医院病案室 300457
摘要：对疾病编码规范前后的病例对比分析，根据理论DRGs规范标准，对诊断病例及病例书进行分析，针对疾病病例及诊断存在于手术编码中的现象，探讨编码及病例书之间的关系，从而使病例书写更规范，编码质量提高，为DRGs标准执行提供参照。
关键词：DRGs；编码；规范；病例书写
通过统一的标准支付疾病诊断的分类，这有利于医疗诊断和治疗，合理使用药物，控制过度医疗。将诊疗流程进行优化，使医疗能够让人们利用充分。由此得出，临床医师对诊断的正确书写和编码器对诊断的正确编码和分类是执行DRGs的必要条件。对于基础和前提，临床医务人员能够将编码的正确性需要努力，使用编码等更规范[1-3]。
1方法及实验对象
1.1实验对象
实验对象选取山东省**三级甲等医院电子系统抽取选样近三年的妇科、外科、内科、儿科病例，四个科室分别抽样60份病例，这样年统计约2880份。
1.2方法研究
分析了病历的质量和编码精度，进一步探讨了病历书写和疾病编码的影响因素。对24名医务人员、20名病案编码人员和6名病案管理人员进行实地访谈。利用SAS对采集到的数据进行处理和分析[4，5]。
2结果与分析
通过病例质量分析和实地访谈，我们知道导致疾病编码错误的主要因素有两个，一个是病历书写质量问题，另一个是编码人员编码质量问题。规定前各类错误率高达33%，2017年规范后各类错误率仅为9%。对这两类人员的主要错误分别进行了比较和分析。
2016年和2017年的病历书写质量与2017年有显著差异（P < 0.05）。通过规范的病历编码和书写质量，医生的病历书写质量有了明显的提高。
在2016年至2017年的X2检验中，除手术切口和愈合等级书写误差不同外，其他误差有显著性差异（P < 0.05）。在2016年至2017年的X2测试中，除了手术切口的写入错误和愈合等级之外，其他误差（P <0.05）存在显着差异。标准化编码编码器的编码质量和书面病历质量明显提高[6]。
3讨论
3.1 基本数据
DRGs组疾病的主要诊断选择非常高，因为在DRGs组中，主要诊断是分组的最基本数据。主要诊断选择是否正确对DRG组的结果有直接影响，然后评估医院绩效。例如，一名患者被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（I 25.103），急性ST段抬高心肌梗死（I 21.300），心脏功能n（I 50.904）和经皮腔内冠状动脉球囊成形术（0.66004）。放置冠状动脉药物洗脱支架（36.07003），单导管冠状动脉造影（88355001），支架植入术（0.45001）和两次血管手术（0.41001）。根据ICD-10编码，患者的主要诊断应为急性St段抬高心肌梗死（I 21.300）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆主要手术是冠状动脉药物洗脱支架（36.07003），但医生不知道如何编码[7]。
3.2 质量-编码
规范书写要求，资料来源于现有存档的病书，在三甲医院选取，将人员进行编码后，参考DRGs标准，可以得出，标准费用的前提是医院的病例书，病例书的资料需要编码人员即临床医生熟知ICD-10的了解，举个例子如，目前很多有资历的医生都是老医生，对新标准的熟知不了解，书写随意性较大，这样员工的编码难度会增大很多，影响工作效率，如何将医生的书写问题进行规范标准化，这是个很难的问题，首先病例页面首页项目规范化，表头等规范化。
例如：胆囊炎患者（K81.900），让不同医师读就有不同的意思，反馈结果为胆囊炎急性化脓；医生病例能否准确书写至关重要，根据DRGs分组标准，编码员的编码与医师的书写情况关联很大，就像模糊事故树一样，最小割集和最小径集会对顶上事件的准确性有很大的影响[8]。
3.3 诊断情况规范
急性手术并发症，患者对患者的生活，健康影响较大，而手术的成效对住院时间的长短有很重要的联系，应根据患者实际情况进行医疗诊断治疗，而面对手术后的并发症，根据实际情况进行书写。
例如：伴穿孔（K35.004）同时急性坏疽性阑尾炎，需要进行切除手术（47.09005）后，手术完毕，诱发心脏病（I21.900），需要PCI治疗，而出院的时候，心脏病为主要的手术，而最初入院时候的手术则不能作为这次的主要手术[9]。
3.4 其它
基础数据的准确性，会直接影响到以后的结果，编码情况也会受到很大影响，加强编码人员和主治医师之间的沟通交流，同时编码人员临床知识的学习，自身技能的提高也是关键，由此可见沟通如此重要，在临床医师因某些原因不能规范书写病例书时候，但是尽量根据编码人员的要求，将病例书整理方便，让其更加接近于标准，这样既能提高医院的效率，还能使各方面得到收益[10]。
4结论
全能型人才培养，编码人员对临床知识掌握熟练，临床医师对编码情况能够透彻了解，贯彻一种思想，让医生对病例书重视起来，因为此原因出现的问题太多，从根源解决问题才是关键，根据概率统计得出，特殊情况因为小病书写错误耽误治疗，导致病情恶化的情况也存在很多，保证编码的准确是医院现在的很重要的一项课题。
参考文献：
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论文作者:张霞
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第23期
论文发表时间:2018/9/29
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