河南洛阳解放军第150医院特检科 471031
【摘要】目的 探讨超声引导经下皮经肝胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）治疗阻黄的临床疗效和护理。方法 根据不同的梗阻部位为患者实施不同部位的置管引流方式，观察其临床疗效。结果 97 例患者均完成PTCD治疗，手术成功率100%，术后黄疸、皮肤黄染明显减轻，胆红素明显下降，肝功能改善明显，生活质量明显提高。结论 PTCD是治疗阻黄的有效方法，它创伤小、安全简便、成功率高、经济负担少，配以围手术期严密的观察和护理，可有效减少并发症的发生。
【关键词】PTCD，阻黄；疗效和护理
[中图分类号] R969.4[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-327-02
1.资料
阻黄是一临床常见病，少数为良性阻塞性病变，多数为恶性阻塞性病变引起，对于大多数患者发现时，往往失去手术时机，可耐受手术的患者可实施手术治疗，而对于年龄大、病情重，合并内科病，全身情况差及肝功能异常的患者均可行PTCD治疗（经皮经肝胆道引流术）。PTCD可以快速缓解胆道梗阻、降低胆道压力、控制胆道感染、改善肝功能的恢复，同时也可作为术前减黄的重要手段。有效的提高了患者的生存质量和生存时间。具体治疗中，根据患者胆管不同的梗阻部位，选择不同的置管引流部位和术式，我可科对97例PTCD引流的患者进行临床观察和分析，具体情况报道如下。
2.一般资料
我科97例阻黄患者，年龄42-85岁，根据患者胆管不同的梗阻部位，选择不同的置管的引流部位和术式，配以认真的围手术期护理，术后症状明显改善，有效减少并发症的发生。如下表所示：
扩张胆管长度测量，可作为梗阻部位的判断参考：从左、右肝管汇合处算起 >3.5cm，判断为胆总管梗阻；>9.0cm，判断为壶腹部或乳头部梗阻。
有效率 1.生存期>30天 2.胆红素下降≧25%。
3.影像学诊断
PTCD患者常用的检查手段：超声诊断、MRI检查、CT扫描及经皮穿刺胆道造影等，术前彩超检查估计PTCD术的可行性，并测定肝内1-2级胆管的内径，选择穿刺的胆管内径必须≧5mm，且有足够的长度，可以使引流管在胆管内有一定的有效长度[1]；胆管扩张的判断标准：肝内胆管>5-6mm（轻度）6-8mm（中度）>9mm（重度），胆总管直径>10mm，胰管>3mm [2]。
4.方法
4.1术前30min给予止痛药、止血药，术前签署知情选择同意书，同时做好术中的各项监护。
4.2严格掌握禁忌症，严重出血倾向者，血小板异常者，无安全进针路径及肝内胆管内径<3mm。
4.3手术常规消毒、铺巾，选择仰卧位或侧卧位（根据置管引流的方式），确认进针路径，用2%利多卡因作局部麻醉至肝包膜，选择皮肤切口、重视患者的配合，针尖斜面与管壁夹角尽量垂直，选择最短的进针路径，减少穿刺次数，争取一次成功，突破胆管壁后，见胆汁流出，送入导丝、扩皮后置入引流管（视情况可选择一次性中心静脉导管或一次性使用8F（10F）外引流管），在体内至少保持引流管前端的长度15-20cm左右，用缝线在皮肤上固定引流管，尽可能牢固固定，并做好标记便于观察和护理；置管成功后常规复查肝内、外胆管及胆总管扩张是否减轻、胆囊的一般情况等；局部敷料固定，保持引流通畅，嘱患者避免牵拉，谨防脱落或局部卡压，记录每日胆汁引流量。
5.结果
97例PTCD引流的患者，术后症状明显改善，有2例患者术后第3天要求出院，未能行生化全项复查，2例4天后胆红素持续增高，改手术治疗术后胆红素明显下降；其余患者术后1-2周血清胆红素从102-546umol/L下降至28-150umol/L。
6.护理
6.1术前心理护理：术前做好患者和家属的心理疏导，缓解患者恐惧心理，解释手术的必要性和治疗效果，教会患者在术中控制呼吸等配合要点，介绍手术的目的、大致方法、过程，取得的预期效果及保护性医疗方案等，取得患者的信任，指导PTCD是延长患者生命的一种姑息性手段[3]，不适随诊，协助患者树立战胜疾病的信心。
6.2.术后护理重点
6.2.1术毕护送患者回病房，嘱绝对卧床休息24h，严密观察生命体征，尤其是血压和脉搏的变化，如发现血压下降、面色苍白，脉快则有可能为腹腔内出血，应及时报告医生进行处理。
6.2.2观察皮肤、巩膜、二便颜色改变以评估疗效，并注意观察、记录胆汁的引流量或性状，如出现头晕、心慌、胸闷、胆汁中血液量增多、腹部疼痛等情况，则可能为穿刺部位出血，及时通知医生或和我科取得联系。
6.2.3引流管的护理：①妥善固定防止扭曲、受压，避免牵拉造成脱出或移位，每日更换引流袋，严格无菌操作，防止逆行感染②如引流液变红，警惕胆道内出血，认真检查有无堵塞，必要时及时报告医生处理③引流量突然减少或引流量<100ml/24h，说明引流管堵塞，应进一步处理，可用5-10ml注射器负压抽吸或注入少量的生理盐水（避免负压过大、过猛）④引流管周围皮肤变红、有分泌物时，需加强换药、涂氧化锌或红霉素药膏保护，必要时纱布受潮及时更换，定期复查。
6.2.4带管患者的出院指导①.教会患者妥善固定PTCD引流管，充分引流②每日观察胆汁量、颜色及其重要性，做好记录，出现异常应及时就诊③出院后定期门诊复查④更换引流袋2次/周，严格执行无菌操作⑤指导养成良好的生活和休息规律，尽量穿宽松衣服，以防引流管受压[4] ⑥ 引流管应每3个月-6个月更换一次，防止引流管老化或堵塞[5]。
6.2.5饮食护理 术后宜进食清淡易消化低脂肪饮食，富含热量、蛋白质、维生素等，增加患者的营养，提高免疫力，同时可少量多餐，保持大便通畅。
6.3并发症的观察和护理
6.3.1感染 阻黄患者，由于胆汁长期淤积，患者体质虚弱、进食受限等原因，患者极易发生感染，胆道感染是胆道梗阻行PTCD最常见的并发症[6]，发生率比较高，因此应密切观察患者生命体征变化以及胆汁的颜色，冲洗时先回抽引流管内液体，冲洗液与回抽的液体量相当，以免冲洗量过多引起胆压过高，胆汁返流入血。对于反复高热者，可做细菌及药敏培养，选用敏感的抗生素。
6.3.2胆瘘、胆汁性腹膜炎 胆瘘是PTCD常见的并发症，对于少量的胆瘘，可先观察，极少数需要处理；如出现持续性腹痛、发热、腹膜刺激症状、高热烦躁、胆汁引流减少等应及时报告医生，同时密观察生命体征及神志变化，必要时及时处理。
6.3.3胆道内出现 置管后引流管的侧孔应全部在胆管内，侧孔位于肝实质内增加血管与胆管交通的机会，易致胆道出血，术后应密切观察患者生命体征和腹部体征，防止引流管移位引起肝实质引流或胆道出血。
6.3.4引流管堵塞或脱落 引流物粘稠，引流管扭曲可造成堵塞，要注意观察引流液的性状和色泽，发现异常及时处理，发生堵塞时，可用生理盐水冲洗管道，如不成功，应在超声监视下用导丝疏通，必要时更换引流管。外牵拉可造成脱落，术后要妥善固定引流管，避免深大呼吸和咳嗽，防止过度牵拉引起滑脱、移位，如怀疑引流管移位、滑脱，经造影或超声检查证实则需重新手术置管[7]。
7.讨论
超声引导下经皮经肝胆道引流（PTCD）对于阻黄患者，能安全有效解除胆汁淤积，控制胆道感染，改善患者的肝功能，为良性病变患者下一步手术治疗创造条件，为恶性病变无法手术、不能耐受手术的患者，可提高患者生存质量，延长患者的生存时间。根据患者胆管不同的梗阻部位，选择不同的管置管引流的部位和术式，通过术前加强思想教育和指导，术中护理操作配合，术后引流管、引流液的严密观察，避免可致并发症发生的机会，能够及时发现并发症并给予适当的处理，减少并发症的发生，保证引流管在位通畅，为患者生命支持提供保障。
参考文献：
[1]彭玲 彩超引导经皮经肝穿刺胆管引流治疗恶性阻黄[J].实用医药杂志，2013，30（7）：614-615.
[2]马晓兵 磁共振胰胆管成像对阻塞性黄疸的诊断价值[J].临床军医杂志，2014，8（42）：789-792/800续.
[3]催婧芳 彩超引导下经皮肝胆管穿刺术治疗阻黄的应用及护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2014，17（6）：986-988.
[4]谢桂金 肝移植术后PTCD管道的护理[J].医学信息，2014，27（3）：253.
[5]赵婧 34例高龄恶性阻黄病人行PTCD及支架植入术治疗的护理[J].全科护理，2012，9（10）：2357-2358.
[6]张希，唐芙蓉 经皮肝穿刺胆道内支架植入治疗恶性胆道梗阻术后并发症的护理[J].中华护理杂志，2009，44（8）：693-694.
[7]徐龙湘 阻塞性黄疸经皮经肝穿刺留置引流管的护理[J].当代护士，2015，5（下旬刊）：47-49.
作者单位：471031 河南洛阳，解放军150医院特检科（牛丛芳，彭玲，李珂）
[通讯作者] 李珂
作者简介：牛丛芳 女 1981年10月 本科 主管护师
论文作者:牛丛芳,彭玲,李珂
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/8
标签：患者论文; 胆管论文; 胆道论文; 胆汁论文; 术后论文; 并发症论文; 部位论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第4期论文;