岐山县医院外科 722400
【摘 要】目的：探讨经尿道前列腺电切术（TURP）后发生尿道狭窄的防治措施。方法：收集资料完整的TURP术后尿道狭窄患者38例，术前术中检查均未发现尿道狭窄，术后因排尿困难、急性尿潴留就诊，经排泄性尿道造影、逆行尿道造影或尿道镜检查确诊为尿道狭窄。患者平均年龄69岁（56-88岁），良性前列腺增生病史5.8年（1-19年）。38例患者中，18例（47.4%）位于尿道外口，6例（15.8%）位于尿道海绵体部，11例（28.9%）位于球膜部，2例（5.26%）位于前列腺部，1例（2.63%）位于膀胱颈部。38例中，23例行尿道扩张术治疗，9例行尿道内切开术治疗，6例行开放手术治疗。结果：38例患者平均随访时间15.4个月（12-48月）。所有患者接受个体化治疗后均可维持正常排尿，其中2例须定期进行尿道扩张。结论：尿道狭窄为TURP术后常见并发症，感染、术前留置导尿、术中损伤是最主要危险因素，积极预防其发生、术后定期密切随访和早期治疗是治愈关键。
【关键词】前列腺增生；经尿道前列腺电切术；尿道狭窄
经尿道前列腺电切术（TURP）是良性前列腺增生症手术治疗“金标准”【1】，具有诸多优点，但也存在一定并发症，如出血、电切综合征、尿道狭窄、尿失禁等。尿道狭窄是手术常见并发症之一，发病率约2.2%~9.8%⑵，且容易反复。本组收集2003年1月至2012年5月间，具有完整病历资料的TURP术后发生尿道狭窄患者38例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组38例，平均年龄69岁（56-88岁）；BPH病程5.8年（1-19年）；12例（31.6%）术前并发急、慢性尿潴留，留置导尿时间1-12周；术前尿常规检查提示WBC＞5/HP者13例（34.2%）；曾有中段尿培养阳性者8例（21.2%）；12例（31.6%）患者合并高血压；4例（10.5%）合并糖尿病；治疗前IPSS平均（25.8±3.1）分。TURP平均手术时间46min（32-87min），术后留置F22三腔导尿管，生理盐水持续膀胱冲洗0.5-3天，导尿管留置3-5天后拔除。术后拔除导尿管后排尿通畅，平均8.6周（3-14周）后出现不同程度尿线变细、排尿费力等症状。38例患者中，36例因尿线变细、排尿费力就诊，2例因急性尿潴留就诊。经排泄性尿道造影、逆行尿道造影或尿道镜检查诊断为尿道狭窄，狭窄段平均长度1.4cm（0.4-3.2cm），狭窄段长度＜1.0cm患者23例，1.0-2.0cm患者12例，＞2.0cm患者3例。其中狭窄位于尿道外口18例，占47.4%；位于尿道海绵体部6例，占15.8%；位于尿道球膜部11例，占28.9%；位于前列腺部2例，占5.26%；位于膀胱颈部1例，占2.63%。
1.2方法
1.2.1 尿道狭窄部位与治疗方法：尿道外口狭窄：18例，行定期尿道扩张术；2例因失败行尿道外口切开术。尿道海绵体部狭窄和球膜部狭窄：17例，7例采用尿道扩张术治疗；6例采用腔内治疗及定期尿道扩张术；4例因请内手术失败或狭窄段长度＞2.0cm行开放手术，其中3例行尿道端端吻合及定期尿道扩张术，1例行镶嵌式唇粘膜瓣尿道成形术。尿道前列腺部狭窄：2例行钬激光切开术。膀胱颈部狭窄：1例予冷刀膀胱颈口切开。
1.2.2治疗方法的选择与技术要点：定期尿道扩张术患者取截石位，局麻后，根据患者排尿情况决定第一根扩张器的粗细，一般从F14金属扩张器开始，每次增加1.0F，直至F20-24，并保留10~15min。局部麻醉和润滑要充分，操作应轻柔，损伤尽可能小，以尿道不出血为佳，扩张后常规尿道内注入庆大霉素16万单位及地塞米松5mg，并保留15min，尿道口外涂抗生素软膏预防粘连。每周扩张一次，持续6周。尿道外口切开术患者低位骶部麻醉后，将狭窄的尿道外口纵行切开，用肠线分别间断缝合两次创缘，直至正常尿道，术后留置尿管1周。腔内治疗患者取截石位，连续硬膜外麻醉后，直视下进镜，边冲水边观察，直至尿道镜或输尿管镜受阻于狭窄段，插入输尿管导管或导引钢丝穿过狭窄尿道，配合冷刀或钬激光切割，切割深度须根据瘢痕情况适当掌握。使用钬激光可同时切除汽化狭窄段周围瘢痕，形成光滑、平整的通道。尿道端端吻合术患者行连续硬膜外麻醉，纵行切开球海绵体肌，分离尿道，切除尿道瘢痕，近端尿道有力0.5cm，远端尿道有力1cm，肠线间断吻合切口，术后留置导尿管3周。镶嵌式唇粘膜瓣尿道成形术：患者行连续硬膜外麻醉，脱套包皮或者取狭窄段附近皮肤切口显露狭窄段尿道，完全敞开狭窄段至正常组织。类似Snodgrass手术纵行正中全层切开狭窄段尿道（尿道板），深达阴茎白膜，彻底切除瘢痕组织。将获得的唇粘膜修整去除粘膜下组织，平铺镶嵌缝合于劈开的“尿道板”内。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆再将敞开的尿道缝合卷管成形新尿道，内置相应硅胶管转流尿液。修剪皮肤关闭切口，固定硅胶管于阴茎头部，术后加压包扎1周，术后12~14天门诊拔管，观察排尿情况。
1.3治愈标准
拔除导尿管后患者能自行排尿、尿线成形，F18-20尿道探子顺利通过，随访6个月病情无反复，尿道镜检结果未见狭窄复发。
2 结果
本组患者术后平均随访15.4个月（12-48个月），18例尿道外口狭窄患者经尿道扩张术或尿道外口切开术后症状改善，可顺利通过F18-20尿道扩张器。17例狭窄位于尿道海绵体部或球膜部患者中，经前述各类手术治疗后，其中15例患者排尿通畅，最大尿流率平均19.6ml/S（14~26 ml/S），2例须定期扩张尿道。2例前列腺部狭窄患者经膀胱镜检查证实两侧前列腺组织间有粘连，采用钬激光切开，1例膀胱颈部狭窄患者予以冷刀切开，术后均可维持通畅的排尿。
3 讨论
尿道狭窄是TURP术后常见并发症，常发生于前列腺手术后数周至数月内，发病率约为2.2%~9.8%【2】，其病理过程是在感染和损伤等因素作用下，尿道表面正常的分层柱状上皮变为柱状上皮，由于柱状上皮缺乏不透水特性，导致尿液外渗和尿道海绵体纤维化，使尿道腔缩小。尿道狭窄的临床表现与前列腺增生症状类似，为尿线变细、尿线分叉、排尿不畅、甚至尿潴留等，多发于尿道外口、尿道球膜部以及尿道阴茎部。本组尿道狭窄发病率2.81%，尿道外口、球膜部以及阴茎部狭窄分别占47.4%、34.2%和15.8%。
3.1TURP术后尿道狭窄的防治
感染是首先要解决的问题，本组患者中，术前尿常规检查提示WBC＞5/HP者13例，中段尿培养阳性者8例，分别占34.2%和21.1%，对于疑有泌尿系统感染者，应术前进行尿培养及药敏检查以指导合理选择抗菌素进行治疗，尿常规阴性后方可进行手术。
由于国内多使用F26电切镜⑶，损伤发生较多。本组患者中，尿道外口狭窄及球膜部狭窄共29例，占76.3%，究其原因，多由损伤所致。当电切镜管径较尿道外口略粗时，可先扩张尿道外口，充分润滑后，转动电切镜外鞘和闭孔器，调整角度进入；若电切镜直径明显较尿道外口粗，可沿尿道外口系带侧锐性剪开至足够口径并横行缝合，可减少尿道外口狭窄的发生。对于球膜部的损伤，应使用闭孔器进镜；如需直视下进入，进镜至球膜部处不可过早下压电切镜，应用一定张力顶住电切镜，并调整进镜角度，缓慢通过球膜部。
为了避免导尿管导致的尿道狭窄，导尿管应选择小管径（F18-F20），插管时润滑、轻柔，在固定导尿管时，最好把阴茎和导尿管固定于下腹部，使阴茎耻骨前弯曲消失。留置导尿时间应根据患者情况而定，我们建议TURP术后通常3-5天拔管，以减低对尿道损伤，如必须长期留置导尿，可考虑耻骨上膀胱造瘘，以减轻尿外渗、继发感染【3】。
BPH作为老年病，患者常合并高血压、糖尿病等其他疾病，本组12例（31.6%）患者合并高血压，4例（10.5%）合并糖尿病，术前可予以非那雄胺治疗，以缩小前列腺体积、减少术中及术后出血⑷，并应将空腹血糖控制在8.0mmol/L以下【4】。此外，相比室温灌注液，温灌注液可使局部血流快，从而避免缺血性损伤，手术过程中使用不含水润滑剂可减少摩擦损伤和电灼伤。
3.2TURP术后尿道狭窄的处理
尿道狭窄的治疗方法主要包括定期尿道扩张术、腔内治疗以及尿道成形术。尿道扩张术是简单而有效的治疗措施，是早期、轻度尿道狭窄的首选方法【5】，对尿道外口狭窄，尿道海绵体部狭窄长度1.0cm、狭窄口径不严重的患者有良好效果。本组有23例患者采用定期尿道扩张术成功，其中狭窄位于尿道外口者16例，位于尿道海绵体及球膜部者7例。扩张尿道的目的是扩开而非撕裂粘连的疤痕组织，因此操作时手法必须轻柔，尽量避免出血，若损伤过重或扩张次数过多可造成新的狭窄。若反复2次试扩失败，应果断该行其他术式，本组中2例扩张失败的尿道外口狭窄患者改行尿道外口切开术，疗效肯定。
腔内手术通过内切开瘢痕组织使狭窄或闭锁的尿道内径得以充分扩张，从而恢复尿道通畅性，具有损伤小、恢复快、可重复等优势，并可避免开放手术引起尿瘘、阴茎勃起功能障碍等并发症，成为治疗尿道狭窄的重要方法。本组9例行腔内治疗，术中尽量多点切开，术后辅以定期尿道扩张，术后可维持通畅排尿。
对于狭窄段长度较长（＞2.0cm）、尿道闭锁及腔内治疗失败的患者可行开放手术，考虑尿道端端吻合术或尿道替代成形术。本组患者中4例行开放手术，尤其1例狭窄长度为3.2cm的患者，行镶嵌式唇粘膜瓣尿道成形术。镶嵌式唇粘膜瓣尿道成形术以Snodgrass尿道成形术为基础，将狭窄段的尿道完全敞开，取游离的自体唇粘膜瓣镶嵌于背侧劈开的“尿道板”后卷管建立新尿道。它充分结合唇粘膜的组织特性以及Snodgrass手术的特点，相比同类尿道成形术具有以下优势：⑴粘膜贴合牢固，成活率高；⑵避免吻合口环形狭窄；⑶狭窄尿道背侧修补的尿瘘形成、排尿后滴沥、憩室形成和射精障碍的发病率低于腹侧修补；⑷粘膜取材范围大，可通过裁剪、修整获取手术所需的长度和宽度。
总之，TURP术后并发症尿道狭窄并不罕见，其发病原因很多。术前完善各项检查，积极控制感染，详细了解患者尿道情况；术中仔细操作，彻底前列腺组织，避免无谓损伤；术后合理置管，预防感染，有助于减少此类并发症发生。此外加强对TURP术后患者随访，嘱患者注意排尿情况也非常重要，做到早期诊断，及时治疗，以防病程延长，瘢痕增生严重，增加治疗难度。较早发现尿道狭窄患者，经过各种灵活的手段干预后，症多可缓解或治愈.。
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论文作者:王永堂,张鸿彦,薛昊
论文发表刊物:《航空军医》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/12/18
标签：尿道论文; 狭窄论文; 患者论文; 术后论文; 导尿管论文; 前列腺论文; 粘膜论文; 《航空军医》2015年8期供稿论文;