瑞丽市人民医院急诊科 云南瑞丽 678600
【摘 要】目的：探讨海洛因依赖者康复期呼吸窘迫的可能机理，为临床早期确诊和及时有针对性的急救提供帮助。方法：对经我中心抢救的23例戒毒康复期呼吸窘迫患者的资料进行回顾性分析。结果：23例患者入院后15min—60min内均全部死亡。结论：海洛因依赖者由于长期使用毒品，已对机体造成多器官功能的不可逆的损害，虽经过一定时间的戒断治疗，但一些隐性的损害却仍在继续进展，一经诱发终将导致严重后果。
【关键词】海洛因依赖；康复期；呼吸窘迫
近年来我国海洛因依赖者呈不断上升趋势，对于本人、家庭和社会均造成极大危害。同时，海洛因既是一种毒品，有是一种特殊的致敏源。海洛因依赖者发生呼吸窘迫的主要原因主要是急性毒品摄入过量，约占因吸毒而死亡人数的50%以上。而在脱毒治疗结束后，无复吸原因的呼吸窘迫临床较少见。我中心自2003年1月至2009年12月共抢救戒毒康复期突发呼吸困难患者共23例。虽经积极抢救，全部病例仍在1h内死亡。现报告如下。
1临床资料
1.1对象（1）性别：23例均为男性；（2）年龄：最小者18岁，最大者35岁，平均26.9岁，其中21~30岁者占78.35%；（3）文化程度：初中文化18例（78.26%），小学文化3例（13.04%），文盲2例（8.69%）；（4）职业：农民7例（30.43%），无业人员13例（56.52%），学生3例（13.04%）；（5）国籍：中国12例（52.17%），外籍11例（47.83%）。
1.2吸毒情况（1）毒品种类：均为海洛因；（2）吸毒方式：烫吸为主者16例（69.57%），静脉注射为主者5例（21.94%）；（3）吸毒时间：最短者12个月，最长者7年，中位数为3.2年，其中12个月~24个月3例（13.04%），>2年~3年者12例（52.17%），>3~4年者6例（26.09%），>4年者2例（8.69%）。
1.3戒毒情况（1）戒毒原因：自愿戒毒7例（30.43%），公安部门强制性戒毒16例（69.57%）；（2）戒毒时间：3个月~26个月，平9.6个月；（3）戒毒效果：一般均在治疗1周后戒断症状基本消失。来院时均无毒品戒断症状，尿液中阿片类物质检测和纳洛酮激发实验均阴性。
1.4入院时临床症状和体征 23例患者入院时神智均清楚，均有不同程度呼吸急促、呼吸费力，合并胸闷17例（73.91%）；合并心悸、大汗、发绀6例（26.09%）；呼吸急促，频率45次/min，SpO2<80%19例（82.61%）。肺部听诊均未闻及干湿性啰音，心率115次/min，未闻及心脏杂音，神经系统亦未见阳性体征。
1.5辅助检查 尿吗啡定性实验均阴性；三大常规、肝肾功能、胸片及心脏酶学均正常；心电图示窦性心动过速19例（82.61%）；HIV抗体检测均阴性.
1.6治疗 入院后均予中流量吸氧、心电监护及对症治疗。23例患者均出现进行性呼吸障碍，SpO2进行性降低，继而出现呼吸停止、意识丧失，继予积极气管插管，呼吸机辅助呼吸；心脏停搏后，行心肺复苏。
2结果
入院后予吸氧、监护、对症、寻找病因、完善相关辅助检查及后期的气管插管、呼吸机辅助呼吸，23例患者最终仍因心肺功能衰竭而宣布生物学死亡。因各种因素仅有2例进行尸体解剖，但均未发现异常征象。
3讨论
3.1呼吸困难是病因及机制非常复杂的症状，仍不清楚是否存在一个最后的共同神经通路产生呼吸不适的感觉。任何系统的疾病只要影响呼吸系统或引起通气的需求增加或呼吸泵衰竭都可能产生呼吸困难。临床上急性呼吸困难的常见原因是心肺疾病：心律失常、急性冠脉缺血、上下呼吸道梗阻、肺泡出血、吸入性肺损伤、肺炎、气胸、肺栓塞和外伤。呼吸困难的诊断需要全面的临床资料。治疗原发病大多数呼吸困难都会缓解，在原发病治疗不能缓解时，治疗主要是缓解症状。[5]
3.2毒品对人体的损害 “吸毒”泛指以各种方式滥用麻醉品或其他物质的现象，我国目前流行最广、危害最严重的毒品是海洛因。长期大量使用毒品会导致机体各大系统功能损害，是一种全身性的、连锁反应性的损害，所导致的疾病涉及全身各个主要脏器和系统。究其原因，除了与毒品本身的毒性作用外，还同吸毒者的身体状况、精神状态、吸毒方式、个体对毒品的敏感度、遗传、年龄、性别及毒品中是否掺有其它物质和掺有何种杂质等多种因素有关。其中的某些因素可决定机体中毒的程度和造成的后果，而吸毒的方式尤为重要。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆毒品可通过三种主要途径对呼吸系统造成严重破坏：1）海洛因中含有大量的搀杂物如乳糖、果糖、淀粉、滑石粉、红糖、细棉纤维等无药理活性的成分，也有咖啡因、普鲁卡因、烟碱、安定、安纳加、柳酸止痛粉等具有药理活性的成分。长期以“烫吸”（把毒品夹在香烟中以吸烟方式吸毒或把毒品放在锡纸上烫吸，俗称追龙）的方式吸食海洛因时，上述搀杂物可以沉积在气管、支气管、细支气管粘膜表面，产生局部刺激作用、炎性反应和慢性增生性改变，使上呼吸道假复层纤毛柱状上皮细胞的功能受损，如纤毛倒伏、分泌物增多等，并在此基础上继发细菌感染。另外，长期吸入海洛因烟雾还可影响肺泡表面活性细胞的功能，使肺泡表面张力发生改变，出现肺不张或萎陷。这些改变加上海洛因对咳嗽中枢的抑制作用，使得咳嗽反射、排痰等呼吸道自我清洁功能严重遭到破坏，故临床上常见海洛因依赖者伴有气管支气管炎、支气管周围炎、肺组织炎症等呼吸系统病变，特别是在停用海落因后其相关症状变得尤为明显。2）海洛因对人体呼吸中枢具有明显抑制作用，可使呼吸频率明显减慢，使呼吸中枢对血中二氧化碳分压的敏感性降低和降低血氧饱和度，使海洛因依赖者呈现一种长期慢性缺氧状态，故临床上可见海洛因依赖者多伴有嘴唇发绀等缺氧征；3）有些毒品可造成特异性呼吸系统损害，如海洛因过量或中毒时可发生海洛因性肺水肿，此病起病急，一般于海洛因过量后立即出现，常表现为昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小、口唇发绀、肺部听诊有水泡音及哮鸣音；胸片显示双肺有大小不等的浸润性阴影，主要沿肺泡分布，有的融合成片，偶尔可见胸腔内有渗出表现；另外由于吸毒者普遍体质虚弱，易并发呼吸道感染，较重的感染也可引起呼吸衰竭。
3.3间质性肺疾病：在其已知的病因中海洛因、阿片及美散痛的使用是其中之一。病变主要发生在肺间质，累及肺泡上皮细胞、肺毛细血管内皮细胞和肺动静脉。该类疾病起病隐秘，病程常常也是慢性的。主要症状有：1）进行性呼吸困难，呼吸浅而快，可达60次/min，有发绀，一般无端坐呼吸；2）干咳、咯血，早期不严重，晚期有刺激性干咳，可因劳动或用力呼吸而诱发。3）胸痛不常见。胸部X线平片和病理发现之间无明显的关系。[5]
3.4吸毒与急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ARDS是由于各种原因（除外左心衰竭）引起肺脏内血管组织液体交换功能紊乱，致肺含水量增加，肺顺应性减低，肺泡萎陷，通气/血流比例失调，以严重低氧血症和呼吸极端困难窘迫为典型症状，以进行性呼吸困难和顽固性低氧为特征的急性呼吸衰竭，它是一系列病理改变的连续变化过程。其病因繁多，海洛因、美沙酮等毒麻药品中毒所致的ARDS在我国已有报道，值得注意[1]。其发病机制错综复杂，病死率高，胸部X线检查早期可无异常或呈间质改变。
3.5毒品戒断症状 是长期吸毒造成的一种严重和具有潜在致命危险的身心损害，通常在突然终止吸毒或减少吸毒量后发生。各种毒品所导致的戒断症状和表现不尽相同，轻度的可能仅有流涕、流泪、哈欠、出虚汗、腹泻或胃肠功能紊乱；重者可能出现昏睡、高热、痉挛，甚至出现某个脏器、系统的严重并发症。各种毒品的戒断症状经过5-6周后会渐渐自然减弱、消退。但吸毒者整个身体的健康状态数月甚至几年也不能恢复，吸毒者仍会感到虚弱、倦怠、表情淡漠、焦虑和失眠，临床检查可见血压和体温轻度下降，脉搏减慢，被称为“稽延性戒断症状”。如果在戒断症状期间并发其它疾病常常会导致吸毒者猝死。
3.6毒品戒断症状与继发哮喘症状的鉴别 海洛因依赖者在戒断期间并发的哮喘症状与戒断症状几乎同时出现。由于戒断症状的复杂性，加之吸毒者躯体并发症较多，停止使用毒品后多种症状同时出现或加重，使其临床表现复杂多样，多数患者突出表现为呼吸困难、喘息、憋气、烦躁、对毒品的渴求感增强。由于缺氧可出现张口呼吸、口唇发绀、大汗淋漓等症状。痉挛性咳嗽并不多见，可能是海洛因对咳嗽中枢的抑制作用所致。戒毒引起支气管哮喘急性发作机理不明，可能与患者长期吸毒形成气道慢性炎症及支气管高反应性有关。两者成为哮喘发作的一种诱导因素，当戒毒出现戒断反应时即可诱发哮喘急性发作[3]。此外长期吸毒使迷走神经兴奋性增高，刺激阈降低，当出现烦躁、精神过度紧张等戒断反应时可诱发支气管痉挛而致哮喘发作。戒毒期间出现哮喘急性发作，临床处理有一定的特殊性，仅采用解痉平喘等常规治疗效果不显著，应同时减轻戒断反应。但应注意，临床上对于哮喘急性发作使用度冷丁应属禁忌，当确系戒断反应诱发哮喘时，应在综合治疗基础上以及严密观察下谨慎用药[4]。
总之，在发现海洛因依赖者康复期突发呼吸困难时，除常规的对症处理，积极寻找病因外，要充分考虑到长期吸毒导致的一系列病理改变，同时更要在诊疗思路和处治中结合实际给予适当的阿片类药物，并在严密监测生命体征的情况下谨慎用药。
参考文献：
[1]罗标文.海洛因依赖急性脱毒期6例猝死病例分析[J].中国药物依赖性杂志，2007，（4）：320；
[2]沈洪.主编.急诊医学[M].北京：人民卫生出版社，2009：206；
[3]龚国如，杨苏萍，陶继武.等.海洛因依赖者合并哮喘364例临床分析[J].中国民康医学，2007，19（18）：742—743；
[4]王润杰，李慧琴.重度海洛因戒断综合征抢救探讨[J].中国全科医学，2000，（4）：321—322。
[5]蔡柏蔷.李龙芸.主编.协和呼吸病学.北京.中国协和医科大学出版社，2005年，143
论文作者:张金桥,李品银
论文发表刊物:《航空军医》2015年12期
论文发表时间:2015/12/28
标签：海洛因论文; 呼吸论文; 毒品论文; 症状论文; 肺泡论文; 窘迫论文; 哮喘论文; 《航空军医》2015年12期论文;