（福建省南平市第一医院放疗肾内科 353000）
摘要：目的 探究在同步放化疗肿瘤患者避免PICC导管穿刺点出血的因素分析与护理对策情况。方法 2016年1月至2017年12月期间，在我科接受同步放化疗的肿瘤患者126例作为本研究观察对象，结合患者接受治疗的先后顺序随机分为对照组和观察组，每组63例，对照组患者在同步放化疗过程中接受PICC导管穿刺点常规护理，观察组患者则在PICC导管穿刺点常规护理的基础上实施针对性护理干预，对比两组患者的出血发生率以及护理满意度。结果 观察组患者的出血发生率明显低于对照组，差异显著（P＜0.05），同时观察组患者的护理满意度显著高于对照组，差异显著（P＜0.05）。结论 在肿瘤患者进行同步放化疗过程中对PICC导管穿刺点出血的预防和控制中结合相应的护理能够有效降低出血发生率，提升护理满意度，值得在临床治疗中推广应用。
关键词：放化疗；PICC导管；穿刺点出血
经外周静脉置入中心静脉导管英文全称为peripherally inserted central catheter，简称PICC，在通过外周静脉进行穿刺插管后，导管的尖端在锁骨下静脉或者上腔静脉部位，其导管位置较为固定，在中、长期静脉治疗或静脉输注高渗性、有刺激性的药物的应用中较多，不仅有效降低了护理人员的工作量，同时还能够避免长期输液或者药物带血管带来的损伤。尤其在肿瘤患者进行同步放化疗期间，PICC导管留置时间较长，患者在带管期间，对工作、生活没有严重影响，为患者提供安全、方便有效的静脉通道，对患者的生活质量和护理满意度都有很好的提高。我科对置管后和带管期间会出现穿刺点出血、导管阻塞和导管脱出以及静脉炎等并发症进行干预措施，即如何提高护士置管和维护的技术性及对患者的健康宣教，值得在临床治疗中有很好的探讨价值。
1 资料与方法
1.1一般资料
2016年1月至2017年12月期间，在我科接受同步放化疗的肿瘤患者126例作为本研究观察对象，结合患者接受治疗的先后顺序随机分为对照组和观察组，每组63例。对照组患者中男性36例，女性27例，其年龄在17~82岁，其中胃癌患者4例、鼻咽癌患者16例、肺癌患者8例、食管癌患者6例，宫颈癌患者13例、直肠癌患者16例；观察组患者中男性35例，女性28例，其年龄在17~82岁，其中胃癌患者3例、鼻咽癌患者17例、肺癌患者10例、食管癌患者4例，宫颈癌患者16例、直肠癌患者13例；两组患者的年龄、性别构成以及病情严重程度均无数据差异。
1.2方法
对照组患者放化疗过程中结合PICC导管穿刺点常规护理，观察组患者则在PICC导管穿刺点出血护理中则实施针对性护理干预，结合临床容易出现穿刺点渗血的因素进行相应的分析，患者多在穿刺后3~30天每次维护后的第一天出现，患者局部固定进行压迫止血的压力不足，患者穿刺肢体运动过度或者过频等，同时患者化疗期间出现骨髓抑制：三系减少，特别血小板减少，患者凝血功能障碍等很容易出现出血]，同时患者在置管前先做好相应的评估，了解患者的血常规和凝血情况，穿刺后做好相应的穿刺点的撒有血凝酶粉剂的止血海绵的覆盖，结合弹力绷带进行加压包扎止血，并且置管后嘱咐患者三日内避免穿刺侧的肢体活动幅度不宜过大，尤其对于置管后24h和一个月内要做好相应的维护；穿刺第二天，对患者进行常规维护，对于渗血较多的患者则要结合用凝血酶原，同时禁止患者在置管侧进行血压测量，对于有局部渗血的患者则要及时处理[5]。
1.置管前：获得置管医嘱后，向医生详细的了解患者病情，诊疗计划，查看患者的相关检查结果，如：影像报告，血常规，凝血等情况，充分评估，与患者及家属做好术前接谈，向患者及家属详细的介绍PICC管的重要性及必要性，告知患者置管原因及配合要点，并取得患者及家属配合，对患者的疑问和疑虑，耐心予以解答，签署PICC置管知情同意书，并预约X射线检查行导管定位。
2.置管中：超声引导下进行血管选择和定位，触及患者的肘窝动脉后，在肘窝上2cm处确定肱动脉和肱静脉，涂抹耦合剂后结合探头进行压迫，见到肱动脉搏动后也可观察到与之伴行的肱静脉。肱静脉汇合在贵要静脉部位，因此将探头向内侧和上部分缓慢移动，找到较大的血管后用探头压迫，压迫后不见搏动的就是要穿刺的贵要静脉。测量血管的直径，充分评估血管弹性、血管走向及血管内的不良因素，正确的的评估靶静脉，并在预穿刺点处做好标记，是穿刺成功的关键。操作者以穿刺点为中心，酒精、氯己定分别消毒（顺-逆-顺）三遍，上下直径20cm，两侧至臂缘，要求操作者动作迅速、敏捷、轻柔、避免重复穿刺造成的出血，如果患者血小板低或者凝血功能异常，避免使用肝素盐水，尽可能的使用生理盐水冲洗、浸泡导管。穿刺时先建立约0.5cm的皮下隧道，避免直刺血管，可依靠皮肤组织的收缩减少穿刺点出血，并运用超声引导下结合微插管鞘技术置入，在超声显示屏上显示一白色亮点，在针孔处可见少量暗红色血液流出，即送针成功，在穿刺完成后将穿刺针固定，并且移开探头，左手将穿刺针固定好后右手将导丝送入针孔，导入血管后调整进针角度，并且推送导丝。体外导丝保留10-15cm，此时，根据血管的情况，尽可能的选择不扩皮，或扩皮范围尽可能小，又能保证顺利送入插管器（扩张器/插管鞘套件），不仅能大大的减少穿刺后穿刺点出血，而且减轻患者的疼痛，改善患者的舒适度，提高患者满意度。固定好插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱布，减少机械性损伤穿刺，再将导管自插管鞘内缓慢、匀速置入，此过程动作轻柔，避免碰触穿刺点引起出血，实践证明术中及时有效的按压穿刺点，是减少穿刺点出血最有效的方法。核对插管长度，将导管与支撑导丝的金属柄分离，缓慢平直撤除支撑导丝。保留体外导管5-6cm垂直剪断导管，抽回血，用另一支抽好生理盐水的注射器脉冲方式冲管。消毒后将留在体外的管做“L”型固定。用止血海绵压迫穿刺点，用IV3000贴膜覆盖，注意贴膜边缘要贴在连接器的3/4处，再用弹力绷带加压包扎。（置管后2小时若穿刺点无渗血，可解除弹力绷带。视情况而定，如病人外周血小板计数<20x109/L，出凝血时间延长的病人，穿刺点局部消毒，予以血凝酶粉剂一支（500U）撒在止血海绵上，覆盖于穿刺点，使药物直接作用于受损的血管处，促进血小板的聚集，起到止血的效果，减少出血率，每4小时松开弹力绷带1次，24~48小时解除弹力绷带）。嘱咐患者用另一只手的大鱼际按压穿刺点30~60分钟，最后X射线检查确定导管尖端位置，记录并做好导管相关标识：穿刺日期、置入长度、外露长度、臂围、操作者。
3.置管后：置管后的维护和健康宣教非常的重要，特别是防止出血的指导。由于在穿刺后24小时内，穿刺口局部组织细胞上属于修复过程中达到增生期，是PICC穿刺后渗血的高发期，所以应指导患者减少置管侧肢体活动，尤为重要。置管后穿刺点若无明显渗血，第一次换药时间可延长48~72小时，有利于穿刺点的修复，减少再损伤及出血，维护时要求操作者动作迅速、敏捷、轻柔、避免用酒精消毒穿刺点，刺激穿刺点引起出血，固定规范，减压套管高于穿刺点，接头避免触碰穿刺点，禁止穿紧身衣服，指导患者穿PICC特制服，避免因穿脱不便机械性磨擦穿刺点引起出血。
对照组患者在同步放化疗过程中接受PICC导管穿刺点常规护理，观察组患者则在PICC导管穿刺点常规护理的基础上实施针对性护理干预，结合临床容易出现穿刺点渗血的因素进行相应的分析。患者多在穿刺后3~30天每次维护后的第一天出现，患者局部固定进行压迫止血的压力不足，患者穿刺肢体运动过度或者过频等，同时患者同步放化疗期间容易出现骨髓抑制：三系减少，特别血小板减少，患者凝血功能障碍等很容易出现出血]，同时患者在常规置管先做好相应的评估，了解患者的血常规和凝血情况，穿刺后做好相应的穿刺点的撒有血凝酶粉剂的止血海绵的覆盖，结合弹力绷带进行加压包扎止血，并且置管后嘱咐患者三日内避免穿刺侧的肢体活动幅度不宜过大，尤其对于置管后24h和一个月内要做好相应的维护；穿刺第二天，对患者进行常规维护，对于渗血较多的患者则要结合用凝血酶原，同时禁止患者在置管侧进行血压测量，对于有局部渗血的患者则要及时处理[5]。对比两组患者的出血发生率以及护理满意度。患者的出血程度分为轻度出血、中度出血和严重出血，其中轻度出血为患者在活动时出现穿刺点渗血和敷料的渗血；同时中度出血为患者平卧时则出现穿刺点渗血，并且渗湿敷料；严重出血为患者的穿刺点渗血不止，部分甚至出现渗流。
1.3统计学处理方法
本研究中肿瘤患者的基础资料和观察指标结合SPSS23.0软件分析，计量资料应用平均值表示，计量资料和计数资料的组间分析结合t检验和卡方检验，P＜0.05为差异显著的评估标准。
2结果
观察组患者的出血发生率明显低于对照组，数据分析显示差异显著（P＜0.05），详细数据见表1；同时观察组患者的护理满意度显著高于对照组，数据分析显示差异显著（P＜0.05）。
表1 两组患者的出血情况对比[n（％）]
３讨论
PICC置管优点众多，应用广泛，与患者相关的并发症和异常情况的报道和研究较多，其中以穿刺点出血多见，这与穿刺针头情况、护士操作熟练度和穿刺后局部按压压力以及肢体活动等机械刺激因素密切相关。由于PICC穿刺针对局部组织造成一定的机械损伤，组织修复过程中会经过炎症期、增生期和塑型期。患者在穿刺时血凝块会快速填充组织而引发急性炎症。穿刺后5h，伤口边缘形成的成纤维细胞和血管内皮细胞的增多会构成肉芽组织，穿刺后24h穿刺点局部组织细胞还多处于修复期间的增生期，患者还没有完全恢复。这些因素都容易引起PICC穿刺点出血。同步放化疗肿瘤患者的PICC穿刺点出血还与化疗药物的应用、输注时间密切相关，化疗药物浓度高、对血管刺激性强，在杀伤肿瘤的过程中对正常组织和细胞产生一定的损伤，增加毛细血管的通透性，容易造成渗血。同时化疗药物的输注时间也是影响出血的重要因素。因此，做好PICC维护和健康宣教，非常重要。
本研究中，观察组患者的出血发生率和护理满意度指标显著优于对照组。因此，在肿瘤患者进行同步放化疗过程中对PICC导管穿刺点出血的预防和控制中结合相应的护理能够有效降低出血发生率，提升护理满意度，值得在临床治疗中推广应用。
参考文献
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论文作者:陈雪珍
论文发表刊物:《航空军医》2018年12期
论文发表时间:2018/8/27
标签：患者论文; 导管论文; 肿瘤论文; 静脉论文; 血管论文; 对照组论文; 满意度论文; 《航空军医》2018年12期论文;