李振东
（黑龙江省哈尔滨市延寿县安山乡中心卫生院 黑龙江哈尔滨 150774）
【摘要】目的：探讨结肠损伤患者的手术治疗方法效果。方法：选取27例结肠损伤患者临床手术治疗方法进行分析。结果：住院时间10～35d，治愈21例，肠瘘2例，切口感染3例，经加强局部处置，全身抗感染用药，纠正低蛋白等综合治疗后痊愈，死亡1例。结论：于结直肠损伤需根据创伤性质、受伤时间、腹腔污染情况及患者全身情况选择行一期缝合或切除吻合或近端结肠造口转流。
【关键词】结肠损伤；治疗；手术方法
【中图分类号】R574.62 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）09-0052-02
结肠损伤多数为穿透伤，包括火器伤、刺伤等，平时结肠损伤约占腹部损伤7％；战时损伤率高达23.3％，占腹部内脏器损伤第二位。根据患者全身情况、是否休克、损伤部位和时间、腹腔污染情况及治疗条件等综合决定[1]。抗休克、抗炎，补充血容量，放置胃肠减压管和导尿管。手术治疗采取一期缝合、分期手术结肠造口闭合、术后并发症再手术等。选取2014年1月～10月收治的结肠损伤患者27例临床治疗方法资料进行分析。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的结肠损伤患者27例其中男21例，女6例，年龄15～72岁，平均43±2.2岁；穿透性损伤24例，闭合性损伤3例；伤后就诊时间：＜8h就诊25例，8～12h就诊1例，＞12h就诊1例。枪弹伤14例，刀刺伤10例，医源性损伤2例；损伤部位：升结肠9例，横结肠5例，结肠肝曲2例，降结肠3例，乙状结肠5例(含合并降结肠损伤)，直肠3例。
1.2 方法
1.2.1一般治疗 有抗休克、输液、输血等支持疗法；放置胃肠减压、导尿管，应用抗生素等。
1.2.2手术治疗 包括一期缝合、分期手术结肠造口闭合、术后并发症再手术等。
1.2.2.1一期缝(吻)合术 尽管对结肠损伤是否作一期缝合有争论，但对伤后8h以内的小穿孔、腹腔污染不严重者，可作单纯缝合修补，意见是一致的。单纯缝合修补，多用于横结肠、乙状结肠的小穿孔(小于周径的25％)[2]。可用3～0铬制肠线作全层缝合，后用丝线作浆肌层内翻缝合。
1.2.2.2结肠切除一期对端吻合术：用于横结肠、乙状结肠新鲜大块损毁或横断。右半结肠切除、回肠末端与横结肠一期对端吻合术：多用于升结肠严重损伤或肠系膜损伤，致血运障碍者。
1.2.2.3分期手术 即结肠造口闭合，多用于结肠损伤后8h以上、腹腔污染严重、老年人、身体条件差，多器官损伤等者[3]。手术方法有，结肠一期缝合及外置或近侧造口术。前者适用于单纯修补术后，因肠管血供障碍可发生裂漏者；后者适用于升、降结肠等固定肠段的损毁，须切开侧腹膜探查有无后壁穿孔。
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1.2.2.4结肠外置术 适用于横结肠、乙状结肠多处破裂伤者。做法有远端黏液瘘加近端造口术，适用于切除结肠大块缺损后，将近端置于腹壁造口，排出肠液；远端亦置腹壁造口。或行近端单管造口，远端缝合后置于腹腔内(即Hartmann手术)。亦可作双管造口术，即肠管切除后，远、近两端于同一部位造口[4]。
1.2.2.5结肠造口闭合术 一般于造口4～6周后，全身情况改善，局部炎症已控制，经X线钡剂灌肠或纤支镜检查，远端通畅，腹部多脏器损伤已愈合等，即可进行造口闭合术。根据造口或外置的部位和方法，将原造口处结肠与周围组织切除，游离造口上、下端结肠，在无张力的条件下，将结肠行对端吻合，以恢复肠道的连续性。于吻合口附近置双套管引流，以便术后作持续吸引，关腹[5]。
1.2.3结肠损伤手术并发症的治疗 吻(缝)合口瘘是结肠损伤后作一期缝(吻)合手术后的一种常见并发症。一旦确诊为瘘，应立即再次手术；从原切口进腹，洗净污染的腹腔，切除原吻(缝)合处肠段，作结肠外置造口；腹腔置双套引流后关腹。
2.结果
住院时间10～35d，治愈21例，肠瘘2例，切口感染3例，经加强局部处置，全身抗感染用药，纠正低蛋白等综合治疗后痊愈，死亡1例。
3.讨论
结肠中充满粪便，细菌含量高，每克干粪中含大肠杆菌106～108，厌氧菌1011～1012，故结肠损伤后易发生严重感染。结肠壁薄，血液供应较小肠差，伤口愈合能力较差。升、降结肠后壁位于腹膜后，损伤后早期症状不明显，易漏诊，而致严重腹膜后感染。结肠损伤合并伤多，开放伤多。穿透性结肠损伤的确诊多在剖腹探查术中做出。
腹痛与呕吐，创伤后引起结肠穿孔或破裂，粪便溢入腹腔；腹痛先局限于损伤部位，后漫延全腹，引起全腹痛、腹胀及呕吐。腹膜刺激征由于腹膜炎，出现腹肌紧张、压痛反跳痛等；肠鸣音减弱或消失；便血等[6]。无论是闭合性或开放性结肠损伤，大多合并腹腔内外其他脏器损伤；并出现合并伤症状、体征；以致出现漏诊、误诊等[7]。
根据外伤史及临床表现，一般诊断不难。X线腹部平片膈下可能有游离气体；白细胞计数中性粒细胞增多；肛门指检指套上可能有血迹等，以协助诊断。
结肠损伤本身不会致死，其主要死因是粪便污染后的感染并发症，治疗的关键是早期确定性手术。对疑有结肠损伤者，应及时剖腹探查，及早控制污染，在重度感染形成前处理，并避免漏诊。结肠位于腹腔的四周，探查要求照明良好、腹壁肌肉松弛。强调全面、有序地探查全结肠，对任何小的肠壁血肿，均应仔细探查；腹腔内污染物的多少不能反映有无结肠损伤，有时即使存在结肠破裂，粪便干结，腹腔内污染也不严重；尤其注意肝曲、脾曲和结肠的腹膜后部分，若这些部位有血肿，应切开后腹膜探查；如发现升结肠或降结肠前壁有伤口，应探查后壁。
锐器刺伤、非贯通伤等可清创后修补缝合：枪弹射伤和高能投射物致伤等火器伤，由于肉眼不易分辨组织损伤范围，常导致清创不足，利用缺血的边缘缝合，可能增加瘘的危险性，应扩大清创范围或行肠段切除吻合术。不具备上述结肠一期修补或切除吻合条件者，包括长时间的低血压、严重的腹膜炎、广泛的粪便污染、同时存在多个脏器损伤，尤其是胰腺和泌尿系损伤，以及结肠修复或吻合完整性有疑问时等行结肠造口术治疗[8]。对修补和吻合存在疑虑时，可将损伤结肠襻外置5～10d，待愈合后再回纳腹腔。外置术手术操作简单，不必行广泛的解剖分离，特别对危重患者争取抢救时间有益。缺点是住院时间长、并发症多、需再次手术，有些部位如升结肠、肝曲外置困难等。
【参考文献】
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[5]吴阶平,裘法祖,吴蔚然.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2000.953.
[6]胡智明，邹寿椿，邱华森等.腹腔镜在外科急腹症诊治中的应用[J].中华急诊医学杂志,2002，11:105-107.
[7]詹文华，何裕隆.结直肠损伤的手术方式选择[J].临床外科杂志，2003，7:203.
[8]丁田贵,孟庆成,郑泽霖.结肠损伤的一期手术治疗[J].中国普通外科杂志,2000,9(5):406-408.
论文作者:李振东
论文发表刊物:《心理医生》2016年9期
论文发表时间:2016/8/12
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