1山西中医药大学 山西太原 030024
2山西中医药大学附属医院 山西太原 030024
关键词：汗证；贾跃进
汗者，人体玄府排出之水也。出汗过多则是一种病理状态，是多种因素作用于机体的结果。中医定义汗证为“阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利而引起汗液外泄的病证”。关于汗证，《素问·经脉别论》[1]云: “故饮食饱甚，汗出于胃; 惊而夺精，汗出于心; 持重远行，汗出于肾; 疾走恐惧，汗出于肝; 摇体劳苦，汗出于脾。”《伤寒论》[2]对于汗证也已有了较为详尽的论述，记载有自汗、盗汗、头汗、手足心汗、黄汗 5 种情况，在论治上分为营卫不和、阳明热盛、阳明热结、湿热互结、肾阳虚弱、水气互结、阴阳两虚等。《张氏医通·杂门》[3]则按出汗部位论述，有头汗、手足汗、阴汗、半身出汗、腋汗等。中医诊断学将汗证分为自汗、盗汗、脱汗、战汗等。国家中医药管理局“中医病证诊断疗效标准”将汗证分为肺卫不固、营卫不和、阴虚火旺、气阴两虚4种证型。
贾跃进名老中医在治疗汗证上也有独到经验，下面我列举一例贾跃进名老中医治疗汗证的病例分享如下：
石某，女，63岁。2017年9月13日初诊。主诉：汗多7个月。现病史：7月前，身冷感冒后被当地医院诊断为肺炎，以肺炎收住院。出院后出现汗多症状。现汗多，背部腰部腿部汗多，汗后身冷，怕风，胃腹冷，不思饮食，时呃逆，失眠。汗后潮冷，二便正常。舌胖苔黄，脉沉。中医诊断：汗证（自汗）西医诊断：多汗症（继发性）。中医辨证：脾肾阳虚
治法：温阳益气固表。处方：桂枝加附子汤加减。桂枝10g、白芍10g、制附子10g（先煎）、干姜10g、五味子10g、生黄芪30g、炒白术20g、防风10g、僵蚕10g、生麦芽20g、陈皮10g、炒莱菔子20g。水煎服，7剂。二诊汗多明显减少，继续上方14剂后愈。一月后查未再发。
按：自汗是由于阴阳失调, 膜理不固, 而致汗液外泄失常的病症, 汗乃津液所化, 为心之液。《灵枢·决气》[1]篇说:“腠理发泄, 汗出淎淎是谓津”。《景岳全书·汗证》“自汗者属阳虚，腠理不固，卫气之所司也。人以卫气固其表，卫气不固，则表虚自汗，而津液为之发泄也。治宜实表补阳。”《三因极一病证方论·自汗证治》[4]“夫自汗，多因伤风伤暑，及喜怒惊恐、房室虚劳，皆能致之。无问昏醒，浸浸自出者，名曰自汗。”“人之气血，犹阴阳之水火，平则宁，偏则病，阴虚阳必凑，故发热自汗，如水热自涌；阳虚阴必乘，如水溢自流。”津液随卫气输布,循经脉营血而周流, 体内阴阳的偏盛偏衰,营卫失和, 或邪热偏盛蒸液外泄是产生自汗的主要病理变化。
本例患者自汗证是因初起外感，住院期间因医者过用苦寒之品，寒邪直中中焦，伤其脾阳；或发汗过多，损其卫阳，致其漏汗不止。汗出，恶风，提示卫表不固；然汗后身冷，胃腹冷，不思饮食，时呃逆，是脾阳肾阳受损的表现。脾为后天之本，为气血生化之源，水谷之海。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而汗为津液化生，源于水谷之精气，脾主运化水液，就是将多余的水分及时转输至肺和肾，通过肺和肾的气化功能，化为汗液和尿液排出体外。卫气由水谷精微所化生，而水谷精微的化生与脾的运化功能密切相关，脾运化正常，水谷精微化源才得以充足，为卫气的化生提供足够的物质基础。才能很好地调节汗孔的开合。反之，脾虚运化虚弱无力，则卫气不足，卫外机能减退，毛孔开阖失司而自汗出，汗出后卫表不固，而出现怕风症候。脾与肾是先天促后天，后天养先天的关系。肾阳为脏腑阳气的根本，脾阳根于肾阳，行温煦四末、运化水谷之职。肾阳虚，不能温助脾阳；脾阳虚，累及肾阳，均可致脾肾阳虚，故不思饮食，胃腹冷，汗后潮冷。因脾阳虚弱运化无力，而致脾胃升降失调，故患者出现呃逆症候。
患者出汗背部、腰部、腿部汗多。出汗部位属于足太阳膀胱经。风寒外邪侵袭人体，太阳首当其冲，卫气奋起抗邪，正邪相争于表，以致营卫不和，卫外失职，患者年过六旬，阳气虚衰，加之肺炎后体虚阳气不足，卫表不固，腠理疏松而致自汗。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》[2]：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”汗出后卫表不固，故其人恶风。发汗太过，表邪未去而生太阳表虚证。然此证较桂枝证,其阳气受损，故以桂枝汤为基础，调和营卫，又加附子补受损之阳气。此证虽表现为津伤，然病机根本却是阳气之虚损。阳气充盛则阴自有所固，故仲景切中病机，温阳以扶卫表，卫表固汗自止。故陆渊雷云：“津伤而阳亡者，其津亦无以后继，是以良工治病，不患津之伤而患阳之亡。”
患者虽汗出却怕风，汗后潮冷；虽苔黄伤津却舌胖、脉沉，不思饮食，胃腹冷。呈现出一派太阳中风之表虚证、脾肾阳虚证等虚、寒、湿、津伤证候。观贾老师组方为桂枝加附子汤合玉屏风散加减，虽无清热养阴之药，但湿为阳所气化，清者化生津液而为人体所用，浊者随小便而出。阳气充盛则表卫自固，内湿也无以存在，故汗自止。营卫不和故临证用附子入足太阴脾、足少阴肾经，暖水燥土，泻湿除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾。干姜燥湿温中，消纳饮食，暖脾胃而温手足，调阴阳而定呕吐。桂枝配伍白芍调和营卫，黄芪、炒白术、健脾益气，黄芪补气升阳、固表止汗、利水消肿。防风祛风解表散邪。二药配伍应用，防风可载黄芪补气之功到达全身，防风得黄芪固表而不散泄。散中寓补，补中有疏，相辅相成，固表止汗。五味子配伍黄芪敛汗生津。僵蚕助诸药温行血脉。生麦芽助胃气上升，炒莱菔子健脾开胃，下气消食。二者相配，一升一降，使脾胃升降有度。
本案中体现贾老师运用临证三部曲进行辨证施治，通过中医四收集患者的核心症候，推导出相应的病机，明确患者自汗（脾肾阳虚，营卫不调）的病证诊断后，再依据方正对应的思路，立法选方，以桂枝加附子汤为基础，结合患者兼症，合用玉屏风散加减。本病案诊治过程处处体现贾老师重视脾胃的枢纽作用，选方用药调畅肺、脾、肾三脏气机，使气机得以调达升降出入有序邪有出路，脏腑功能恢复正常，则邪去病愈。贾跃进名老中医治病思想值得深入学习。
[1] 黄帝内经.[M].天津:天津古籍出版社.2007。
[2] 伤寒论.[M].北京:人民卫生出版社.2011。
[3] 张氏医通.[M].北京:人民卫生出版社.2007。
[4] 三因极一病证方论.[M].北京:人民卫生出版社.2007。
作者简介：李文婷（1993.7），女，汉族，吉林省吉林市人，山西中医药大学在读研究生。研究方向：全科医学。
论文作者:李文婷1 吕阳1,贾跃进2 张晋岳2
论文发表刊物:《医药界》2018年2月上
论文发表时间:2018/8/20
标签：桂枝论文; 化生论文; 阳气论文; 附子论文; 黄芪论文; 津液论文; 腠理论文; 《医药界》2018年2月上论文;