期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆颜丽娟 王辰昳 朱恋 舒泽华 第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科 重庆 ４０００４２
【摘要】 目的 探讨１例肾移植术后伴左侧上尿路肿瘤的护理体会.方法 对该例患者采取手术治疗,行左肾、左输尿管切除术,术后给予抗炎改善微循环对症治疗,调节抗排斥治疗方案,同时给予盐酸表柔比星５０mg膀胱灌注.结果 术后患者移植肾肾功能恢复良好,复查血常规、肝功、肾功生化未见明显异常.切除左肾、左侧输尿管病理报告提示:左侧肾盂及输尿管浸润性高级别尿路上皮癌,癌组织侵犯肾实质、肾包膜、肾周脂肪及输尿管基层,并脉管内血栓形成,术后左输尿管断端送检未见癌组织.结论 恶性肿瘤是肾移植术后一种严重并发症,是影响患者长期存活的重要因素之一.肾移植术后患者一旦发生排泄异常应立即就医,早发现、早诊断、早治疗是延长患者生命的重要策略. 【关键词】 肾移植;尿路上皮肿瘤;护理【中图分类号】R３４２【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０１７９－０２
肾移植术后并发自体泌尿系统恶性肿瘤成为影响受者长期存活的重要因素之一,因此日益受到人们的重视[１].现将我科１例移植肾术后并发左侧上尿路肿瘤患者的治疗及护理体会报告如下.
１ 资料与方法
１．１ 临床资料 患者,女,５１岁,２０００年１月因“慢性肾功能衰竭(尿毒症期)” 在我院行同种异体肾移植术,术后出现超强排斥反应行移植肾切除术.患者于２００４年９ 月再次行同种异体肾移植术,术后肾功恢复良好,肌酐在１３０umol/L左右,尿量在１０００－２０００ml/日,血压波动在１１０－１２０/７０－８０mmHg之间.给予口服抗排斥药物方案为:普乐可复１．５mg２/日,骁悉５００mg２/日,强的松５mg１/日.患者于２０１４年４月无明显诱因出现前段无痛性肉眼血尿,无尿频、尿急、尿痛,在当地医院查尿常规示:潜血＋＋＋、白细胞＋,血常规及肾功生化未见明显异常,患者立即入住我院.入院后复查尿常规示:(镜检RBC)(８个/ul)、(镜检WBC)(３个/ul);肾功示:肌酐１１２．７umol/_______L、二氧化碳１５．４mmol/L、钾３．２８mmol/L、钠１３８．２mmol/L;泌尿系彩超示:左肾积水,左侧输尿管扩张,右肾萎缩;移植肾B超血流指数升高;尿液FISH 检测阳性;尿抗酸染色未见异常;尿脱落细胞检查提示:核异质细胞;泌尿系CT 示:右肾萎缩,左肾多发特异密度影,考虑结核,双肾未见显影,提示双肾无功能,左侧移植肾功能良好,输尿管未见狭窄及梗阻.患者在局麻下行膀胱镜检查:观察膀胱内无明显小梁形成,无憩室,膀胱内未见新生物、膀胱粘膜光滑, 未见异常.患者１周后在膀胱镜下行左侧输尿管导管置入术,顺利置入F５输尿管导管,有淡红色尿液流出.左侧逆行尿路造影示:左侧肾盂输尿管上段及下段充盈缺损,考虑肾盂及输尿管肿瘤可能性大.心电图提示:I度房室度传导阻滞.心脏彩超提示:左房增大,室间隔增厚,二尖瓣、三尖瓣轻度返流.请心内科会诊:无绝对手术禁忌症. １．２ 治疗方法 患者入院后完善相关检查,诊断:肾移植术后、左侧上尿路肿瘤、左肾无功能.患者有手术指征,术前检查无绝对禁忌症,患者及家属要求手术治疗,并于２０１４－４－２８在全麻下行左肾、左侧输尿管切除术.手术顺利, 术后留置尿管、左侧肾窝引流管、左侧盆腔引流管,给予抗炎、改善微循环等对症治疗,调整抗排斥治疗方案,同时给予盐酸表柔比星５０mg膀胱灌注等治疗.
１．３ 结果 患者术后复查血常规示:白细胞８．９４×１０９/L、红细胞３．３６×１０１２/L、血红蛋白１０３g/L、中性粒细胞总数８．３４×１０９/L;肾功、生化示:肌酐１０２．６umol/L、二氧化碳２２．８mmol/L、钾４．２８mmol/L、钠１３９．２mmol/L、氯１０５．２mmol/L.切除左肾左侧输尿管病理报告提示:左侧肾盂及输尿管浸润性高级别尿路上皮癌,癌组织侵犯肾实质、肾包膜、肾周脂肪及输尿管基层,并脉管内血栓形成;术后左输尿管断端送检未见癌组织.术后左侧肾窝引流管、盆腔引流管引流出淡红色液,留置尿管引流出黄色尿液,患者于２０１４－５－１拔除伤口引流管及尿管,伤口恢复良好,排尿通畅,并于２０１４－５－１７出院. ２ 护理２．１ 心理护理 肾移植患者因术前经历了较长时间的透析治疗,在此期间其精神与肉体已经历较大的痛苦,花费也较多[２].而本例患者系二次肾移植术后并发自体泌尿系统恶性肿瘤,需行左肾、左侧输尿管切除术,因手术较大、手术时间长,且为第四次手术,心理问题较普通病人更为复杂,护士应多巡视病房,与患者沟通交流,取得信任,建立良好的护患关系,以患者的角度思考,多安慰、鼓励患者,充分掌握患者的心理状态,生活上给予必要的照顾,满足其合理的要求.术前患者因担心手术失败导致移植肾功能不全、术后可能出现的并发症及社会、经济、家庭等方面的原因产生紧张情绪及恐惧心理,护士与医生一起共同为患者介绍手术的麻醉方式,体位、部位、操作方法等解除其顾虑; 术后系统地向患者介绍其治疗护理方案,让患者积极参与其中,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗及护理.
２．２ 病情观察 术后密切患者观察生命体征及病情变化,常规给予吸氧及心电监护,测血压、脉搏、呼吸１/４h.监测体温６/日,体温正常后逐步改为１/日. ２．３ 疼痛护理 手术后护理人员指导患者选择正确的体位进行休息,防止伤口受压,并使其选择健侧卧位,要求术侧向上.若切口有渗血或者渗液,要给予敷料的及时更换[３].患者麻醉清醒后,如感伤口疼痛,剧烈难忍,必要时遵医嘱使用镇痛药物.由于麻醉及手术后卧床,肺部可能会积有痰液,咳嗽时可用双手延切口方向往下按压,使切口处皮肤松弛,然后深吸一口气进行咳嗽, 疼痛可减轻[４].嘱患者尽量将痰液咳出,必要时遵医嘱使用化痰药物,以免引起肺部感染.术后６h可将患者床头抬高３０－４５度,以利于伤口引流和缓解伤口疼痛.嘱患者避免大笑、打喷嚏、用力解大便等引起腹压增高从而诱发伤口疼痛. ２．４ 管道护理 手术后患者留有一根静脉血管通路即右颈内静脉置管,主要观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液,敷料有无打湿、卷边,如有上述情况发生应立即予更换导管敷料.术后留置尿管,左侧肾窝引流管及左侧盆腔引流管,正确护理上述管道,至关重要,注意事项有:(１)妥善固定引流管,保持引流通畅, 防止扭曲、受压、折叠;(２)观察引流液颜色、性质、量的变化,并做好记录;(３)伤口引流袋更换１/日,尿袋更换１/周;(４)下床活动时引流袋高度低于耻骨联合水平,防止逆流感染[４]. ２．５ 药物指导 术后前三天遵医嘱给予甲强龙冲击治疗,三天后改为长期口服抗排斥药物.嘱患者每天严格定时、定量服药,不能随便改药、增减药量及停药,并定期监测血药浓度,根据血药浓度,及时调整药量,以免诱发排斥反应或导致药物中毒[４]. ２．６ 饮食护理 有研究表明,早期进行肠内营养,可以降低高分解代谢.通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹,可以帮助更容易地进行早期肠内营养支持.目前手术患者均采取快速康复护理理念,术前营养师会到病房评估患者, 根据患者实际情况制定肠内营养饮食套餐,分术前术后两种.术前营养粉在手术前一晚护士按比例调适给患者喝,嘱患者术前禁食水６－８h;术后６h__________护士会嘱患者先适量饮水,如无明显腹胀护士再将营养师配制的短肽肠内营养粉按比例调适给患者喝,术后第二天进食流质饮食.患者为肾移植术后并发恶性肿瘤,饮食护理尤为重要,正确的饮食能提高患者的生活质量,延缓移植肾功能减退,减少抗排异药物引起的并发症等.患者最终应恢复到低盐低脂优质蛋白饮食,即每天食盐约３－４g,不超过６－８g,不食腌制及罐头类食物;少食脂肪含量多的食物如肥肉、油炸食物;优质蛋白质以鱼、禽、蛋、瘦肉等为主,一般成人每天每公斤体重摄入１－１．２g蛋白质即可;多食新鲜水果、绿色蔬菜. 限制食用增加肾脏负担的豆制品如黄豆、绿豆、豆浆、动物内脏,不食菌类食物,严禁服用人参、蜂王浆等补品,以免诱发排异反应.
３ 出院指导嘱患者出院后继续按时按量口服抗排斥药物,不能擅自停药、减药;定期给予盐酸表柔比星５０mg膀胱灌注１/周,连续６周后根据医嘱调整灌注治疗方案,半月后归院行尿路上皮癌化疗.定期复查血常规、肝功、肾功、生化、药物浓度,注意监测体重、血压、尿量变化,如有不适及时就诊. ４ 讨论肾移植术后发生恶性肿瘤的原因有很多,其中长期应用免疫抑制剂是重要原因之一,患者老龄化亦提高了发生恶性肿瘤的机会.对于肾移植术后发生肉眼血尿的患者,除考虑常见并发症(如排斥反应)外,还应考虑术后并发泌尿系肿瘤的可能.肾移植术后长期服用免疫抑制剂,自身免疫力降低,发生恶性肿瘤的机率增加.肾移植术后患者一旦发生排泄异常应立即就医,早发现、早诊断、早治疗是延长患者生命的重要策略.本例患者经积极手术治疗及术后的精心护理,解决了原位肾脏和输尿管问题,保护移植肾功能不受损,促进患者的康复,取得较好的疗效.参考文献[１] 陈花．肾移植术后并发自体泌尿系统恶性肿瘤２５例临床分析[J]．中国药物与临床２０１５,３(１５):４０４－４０６ [２] 尚军霞．肾移植３８例术后护理及健康指导[J]．齐鲁护理杂志２０１２,１８ (１１):９２－９３ [３] 张巧荣．根治性肾癌切除术后护理体会[J]．中国现代药物应用２０１４,１０ (８):１６４ [４] 潘翠青．肾移植术后康复护理指导[J]．海南医学２０１５,１(２６):１５４－１５６
论文作者:颜丽娟 王辰昳 朱恋 舒泽华
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/2
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