1唐山市中医医院 河北唐山 063000；
2唐山市丰润区中医医院 河北丰润区 063000；
3唐山市丰润区人民医院 河北丰润区 063000
【关键词】中西医结合；出口梗阻型便秘；直肠前突
便秘是一种临床常见的复杂症状，主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。便秘典型症状有便意少，便次少；排便费力、不畅；大便干结、硬便，排便不净感；伴有腹痛或腹部不适。出口梗阻型便秘是由于腹部、肛门直肠及骨盆底部的肌肉不协调导致粪便排出障碍。在老年患者中尤其常见，其中许多患者经常规内科治疗无效。临床表现表现：排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意；肛门直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩；全胃肠或结肠传输时间显示正常，多数标记物可潴留在直肠内；肛门直肠测压显示，用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常等。很多出口梗阻型便秘患者也合并存在慢传输型便秘。直肠前突又称直肠膨出，是后盆底松弛性疾病，后盆底是指自宫颈环至会阴体部分，包括主骶韧带、阴道顶端结构、直肠阴道筋膜、会阴体以及肛门外括约肌。直肠前突的主要临床表现是出口梗阻型便秘，近年以来,我们在行STARR手术的基础上配合中药治疗直肠前突,经80例观察,效果满意。兹总结介绍如下。
资料与方法
1.一般资料 全部80例患者均为唐山市中医医院肛肠科住院病人，患者年龄范围在35-65岁，且均为已婚女性。年龄35-65岁，平均（54.34±7.25）岁；病程4-11年，平均（7.12±1.91）年；RC深度31-43mm，平均（35.56±2.48）mm。
2.诊断标准 西医诊断标准：参照1999年中华医学会外科分会肛肠外科组山东会议拟定的《便秘诊治暂行标准》[5]。临床主要症状：排便困难，肛门部梗阻感、会阴部坠胀感、疼痛、排便不尽感。中医诊断标准：便秘-脾弱气虚证：大便干结如栗，临厕努挣乏力，挣即汗出气短，便后疲倦乏力懒言，腹部胀痛不适，舌淡，苔白。
3.纳入标准 符合西医直肠前突的诊断标准及中医诊断标准；排粪造影X线示有典型的袋装或鹅头角状，前突的深度均大于30mm；虽经三个月的正规系统的非手术治疗但临床症状未见好转，临床治疗效果未见显著改善患者；年龄在35-65岁之间；患者均签署知情同意书，符合医学伦理学要求。
4.排除标准 妊娠期女性、哺乳期妇女，过敏体质病患；一年之内行手术疗法治疗的患者；患者本身具有会阴部下降，耻骨直肠肌痉挛，结肠慢传输等疾患；合并有严重原发性疾病患者和造血系统疾病等及精神病患者；某些传染性疾病、发高热、神智昏迷、抽搐，或身体功能衰竭者；中医辨证属于阴虚阳亢，邪热内盛，热症和实症者；均不符合标准不能纳入，不能按照标准规定完成手术及治疗者，无法判断临床治疗效果的患者。
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5.治疗方法 采用STARR术治疗基础上，术后当天口服益气养阴方药（方药如下：白术50g，黄芪24g，柴胡15g，当归15g，生地黄15g，升麻9g，党参20g，枳壳10g，麦门冬12g，肉苁蓉15g，甘草6g），每日1剂，双煎，取药液400mL，分早晚两次口服。连服3个月。
6.术后处理 为防止患者大便干结，可每日给予麻仁滋脾胶囊0.25g/粒，4粒，口服 3/日，使粪质软化，连用1周，便后应用栢硝祛毒洗剂清洗患处，洗液的温度以30℃左右为宜，清洗后常规换药即可。2个月内禁止盆浴及夫妻性生活。
7.观察指标 术后与患者及家属沟通，嘱其记录每周排便的次数、排便顺畅与否。了解患者治疗前后的排便时的感受。
治愈：每周排便≥3次，大便排出时顺畅，便质润，便后无排不净感，且随访1年无复发；
好转：每周排便≥3次，大便排出时欠通畅，或临厕时需用力努挣，或便后排不净感明显，但较术前有明显好转，或1年内又复发者；
无效：治疗前后无明显变化。
8.疗效判定标准 根据《便秘诊治暂行标准》[5]及喻德洪《现代肛肠外科学》[6]拟定。
痊愈：临床症状、体征消失，排粪造影前突深度小于5mm；
显效：临床症状、体征基本消失，排粪造影前突深度减少12至15mm；
有效：临床症状、体征改善，排粪造影前突深度减少8至11mm；
无效：临床症状、体征无改善，排粪造影前突深度基本无变化。
结果 近期（治疗后10d）有效率为97.50%。远期（治疗后3个月）有效率为90.00%。RC深度比较治疗前（35.56±2.48）mm治疗后（3.88±0.46）mm。
讨论
直肠前突患者主要临床的症状是排便困难、肛门部及会阴部坠胀、阻塞感、排便不净感，近年来本病的发病率呈逐年上升的趋势，其发病人群以中老年女性居多[7]，直接影响着女性患者的生活质量。因此，行STARR手术治疗直肠前突术后配合给予益气养阴方药能够从根本上改善患者排便困难，肛门部及会阴部坠胀感、阻塞感、排便不净感等症状，也能够明显提高女性患者的生活质量。据长期的临床试验观察，直肠前突向前突出的越深，病情持续的时间越长的患者，效果更加理想。中医学认为，直肠前突的形成主要是中气亏虚引起的，胃肠功能减弱，致脾气虚弱，气虚传导乏力，不能升举，大肠传导无力[8]。方中白术苦温燥湿，质润多汁，能滋阴润燥而通便，大剂可用于肠燥便秘，黄芪补中益气二者为君药；党参、甘草补益中气为臣药；枳壳理气调畅气机，使补而不滞，当归养血活血润肠通便，麦冬滋养肺胃阴津以润肠燥，肉苁蓉润肠通便，共为佐药；升麻、柴胡为使药共用具有益气升阳的作用。纵观全方，一方面健脾益气，升举中气，治愈脾胃气虚证；其次养阴增液，使肠燥得润、大便得下。直肠前突患者行STARR术后配合给予益气养阴中药服用，利用吻合器切除囊袋状的突起，牵拉松弛的直肠黏膜，不仅从解剖结构上消除了患者的袋装前突症状，而且从根本上改善了患者脾气亏虚证候，明显提高了术后的远期疗效。
作者认为，直肠前突其病因属于中气亏虚，大肠传运乏力，腑气不通，致使粪便排出不畅。因此，在STARR术后配合口服益气养阴方药治疗直肠前突，既发挥了西医手术的治疗优势又增加了中医的益气养阴的治疗优势，提高了远期的治疗效果，发挥了中西医结合治疗直肠前突的优势，值得临床推广和应用。
参考文献：
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[5] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.便秘诊治暂行标准.中华医学杂志,2000,86（7）：491
[6] 喻德洪.现代肛肠外科学.北京：人民军医出版社,1997：477-480
[7] 张有生李春雨.实用肛肠外科学.北京：人民军医出版社,2009：297-319
[8] 周仲瑛.中医内科学.十五规划教材.北京：中国中医药出版社,2003：261-269
作者简介：魏永辉 男 34岁，硕士，唐山市中医医院肛肠一科，中医药治疗肛肠疾病。
论文作者:魏永辉1,吕立群1,刘蕊1,高媛2,赵长胜3
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年5月第10期
论文发表时间:2017/10/13
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