（1陕西中医药大学 陕西 咸阳 712000）
（2陕西省核工业二一五医院 陕西 咸阳 712000）
【摘要】 目的：分析探讨膝关节表面置换术后膝关节僵硬病例分别在膝关节置换术后半年内和半年后采用关节镜下松解术治疗的临床疗效。方法：行初次全膝关节表面置换术至关节镜下松解术的间隔时间2～5个月一组，A组，9例；行初次全膝关节表面置换术至关节镜下松解术的间隔时间6～17个月一组，B组，7例。全部采用关节镜下松解术治疗，术中膝关节屈曲角度一般可达到120°～130°，术后CPM锻炼，定期随访。结果：两组手术分别采集术前、术后1周、术后半年患者膝关节伸屈活动最大角度，进行分析。膝关节表面置换术后半年内膝关节镜下松解术A组比较B组，P<0.05，说明有统计学意义。结论：膝关节表面置换术后半年内和半年后膝关节镜下松解术均效果良好，但是半年内疗效更好。
【关键词】 关节镜下松解术；膝关节表面置换术；关节僵硬
【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）26-0106-03
本文回顾性分析我院骨科从2009年5月～2015年4月采用关节镜下松解术治疗膝关节表面置换术后关节僵硬病例共16例，我们将所有患者分为A（半年内）、B（半年后）两组，比较两组间的治疗效果，发现膝关节表面置换术后半年内和半年后膝关节镜下松解术均效果良好，但是半年内疗效更好。现报道如下。
1.材料和方法
1.1 一般资料
初次全膝关节置换术后膝关节僵硬病例共16例，男6例，女10例；年龄52～80岁，平均70.5岁。所有患者初次手术术前诊断均为膝骨性关节炎，其中使用PS假体10例，使用CR假体6例。术前膝关节活动度：伸5°～屈60°，平均屈曲度43°。部分患者有关节痛症状，但是可以排除全膝关节表面置换术后关节感染征象。所有患者膝关节正、侧位X线片均未发现关节线和髌骨、假体位置的异常，未发现假体周围放射性透亮线和周围异位骨化等现象。CT排除假体旋转对线等异常。所有病例均为假体置换术后功能锻炼不到位导致关节僵硬。
我们将所有患者分为两组：A组（半年内组），行初次全膝关节表面置换术至关节镜下松解术的间隔时间为2～5个月，共9例；B组（半年后组），行初次全膝关节表面置换术至关节镜下松解术的间隔时间6～17个月，共7例。采用相同的手术技术，所有手术由同一手术人员完成。
1.2 手术方法
手术采用腰硬联合麻醉，绑止血带，麻醉成功后开始手术。常规选用膝前外侧、前内侧、髌骨外上、内上入路。一般先从髌骨外上入路进入，以穿刺钝头将髌上囊及内、外侧隐窝分离，分离困难时以钩刀锐性分离，在关节镜下髌上囊打开的范围至少超过股骨假体上缘10cm。按常规膝前外侧、前内侧入路进行关节镜检查，对粘连束带和瘢痕增生施行切除术，逐步扩大手术范围。关节镜下松解术的操作步骤是：髌上囊、髌骨周围、内外侧隐窝、假体髁间窝及后侧隐窝。髁间窝可见增生瘢痕及滑膜组织，内、外侧隐窝也有不同程度的粘连束带，髌上囊通常正常形态消失，代之以增生瘢痕与纤维束带。PS假体由于有超高分子聚乙烯柱的阻挡，关节镜通常无法经前路进入后侧隐窝，由于观察假体关节面非常困难，所以无法评价假体关节面的状况。关节镜下松解基本完成后，利用手法被动伸屈膝关节，检查膝关节屈曲角度，注意髌骨的活动轨迹。若松解满意，术中膝关节屈曲角度一般可达到120～130°；若松解后膝关节屈曲角度仍有限，说明髌上囊、内外侧隐窝以及髌骨周围还有没有松解到位的地方，再次充分松解后手法推拿，大多术中也可以屈曲到110～120°。术中应极力避免手术器械对假体关节面和超高分子聚乙烯衬垫的机械损伤。对于不伴屈曲挛缩的病例，常规入路就可以解决问题，而对于伴有屈曲挛缩的病例则必须交替使用前外入路、前内入路、髌骨外上和内上入路，彻底切除前方的瘢痕和纤维束带，再手法松解大多就可以达到目的。对于CR型假体而言，彻底切除前方的瘢痕和纤维束带有时候并不能解决问题，这时候就需要松解后交叉韧带部位的粘连。由于没有前交叉韧带，故在髁间窝观察后交叉韧带很清楚，松解后交叉韧带，注意不要损伤或切断后交叉韧带。术后关节腔留置引流管，根据术前屈曲受限或伸直受限不同，术后采取伸直固定或屈曲固定包扎肢体。
1.3 康复训练
手术后所有患者均采用镇痛泵镇痛治疗，屈曲固定包扎肢体的患者在48小时拔除引流管后休息1天，第三天使用CPM机锻炼，2次/天，到第7天伤口拆线，出院。回家后主动伸屈锻炼，定期门诊复查。
2.结果
所有16例患者术后均获随访，平均1年（6月～2年），膝关节活动度恢复良好，手术后1周膝关节平均活动度：0.6°～118.33°，手术后半年膝关节膝关节平均活动度：0.6°～118.33°，和手术前相比较，膝关节活动度改善60.5°，膝关节功能：优10例，良6例，没有可和差，见表四所示。伸屈活动度随访结果见下表
两组间伸屈改善度数采用t检验，P<0.05，说明有统计学差异。
3.讨论
膝关节僵硬是全膝关节表面置换术后的并发症之一，对患者的生活影响巨大，临床上对其定义和治疗又有很大不同，有学者定义为全膝关节置换术后12周膝关节伸膝迟滞大于10°并(或)屈曲小于90°为膝关节僵硬[1]。一般分析其原因可以包括手术前因素、手术中因素（包括假体因素）以及手术后因素[2]，对于因病例选择，手术技术、假体安装原因导致的膝关节僵硬，还包括术后关节感染导致的关节僵硬等，本文不做讨论。我们主要讨论的是膝关节置换术后因为各种原因导致康复锻炼不力，出现膝关节粘连进而僵硬的病例。
全膝关节表面置换术后膝关节僵硬的治疗，包括手法松解、关节镜下或开放清创松解和翻修手术等措施进行治疗。其中利用关节镜手术治疗全膝关节表面置换术后膝关节僵硬的文献报道并不多，甚至有报道称对于那些采用后交叉韧带保留型假体置换并出现术后患膝僵硬的患者，因为关节镜下对关节后部的清理是极其困难的。因此，此种方法对于伸膝迟滞患者以及那些松解前ROM≤60°的患者，单纯行关节镜下松解清理的疗效较差[3]。但也有学者报道采用关节镜下手术松解治疗全膝关节表面置换术后膝关节僵硬临床效果良好，尤其对于全膝关节表面置换术后3个月的病例，如果超过6个月后，软组织挛缩将进一步加重，从而增加松解手术难度[4]。
我们收集本院从2007年5月～2015年4月共8年的符合纳入标准的病例共16例，分为半年以内和半年到1年半两组，通过术后近期观察和远期随访，发现膝关节的功能恢复和手术时间之间还是有明显的联系，其两组间膝关节僵硬在手术前、后均有明显的改善。半年内组手术前、后膝关节屈曲角度平均增加74.44°，伸直角度平均增加8.34°。半年到1年半组手术前后膝关节屈曲增加角度达到平均52.15°，伸直角度平均增加4.0°。经过t检验还是有明显的统计学差异。这个结果说明关节镜下松解治疗全膝关节表面置换术后膝关节僵硬，手术时机非常重要，半年以内做关节镜下松解疗效要优于半年以后的疗效。
【参考文献】
[1] Kmi J,Nelson CL,Lotke PA.Stiffness after total knee arthroplasty.Prevalence of the complication and outcomes of revision[J].JBone Joint Surg (Am),2004,86(7):1479-1484
[2] Judet R.Mobilization of the stiff knee[J].J Bone Joint Surg（Br），1959，41B：856-857.
[3]石晶磊.全膝置换术后的膝关节僵硬的治疗[J].北方药学，2012，9（2）：61
[4]吴海山 李晓华 吴宇黎.全膝关节置换术后粘连的关节镜松解术[J].中华骨科杂志，2001，21（6）：354-357
论文作者:鲁驷原1,冯宏伟2,周百刚2,吕向阳2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第26期
论文发表时间:2016/9/9
标签：膝关节论文; 术后论文; 关节论文; 屈曲论文; 僵硬论文; 镜下论文; 表面论文; 《医药前沿》2016年9月第26期论文;