（广西百色市右江区人民医院 广西 百色 533000）
【摘要】 冠心病是危害人类健康的急危重症之一，而早期干预、抗凝和抗血小板是治疗冠心病的重要手段。随着医疗技术的日渐完善，目前对于冠心病的早期干预与治疗已取得较大进展，其预后和治疗效果均得到明显改善，但该病的致病率与致死率仍然较高，急需临床对这方面加强研究。为此，本文主要就冠心病抗凝、抗血小板以及早期干预等临床治疗新进展进行探讨。
【关键词】 冠心病；抗凝；抗血小板；早期干预
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）16-0011-03
New progress of coronary heart disease (CHD) of early intervention and antiplatelet and anticoagulant therapy Huang Haibo. The People's Hospital of Youjiang District, Baise City, Guangxi, Baise 533000, China
【Abstract】 Coronary heart disease (CHD) is one of the critical patients harm human health, and early intervention, anticoagulation and antiplatelet, is the important means for the treatment of coronary heart disease (CHD). With the increasingly improvement of medical technology, for the early intervention and treatment of coronary heart disease has made great progress, but the morbidity and mortality of the disease are still high, the urgent need to strengthen clinical research. This paper reviews the anticoagulation and antiplatelet, coronary heart disease and early intervention new progress in clinical treatment.
【Key words】 Coronary heart disease; Anticoagulation; Antiplatelet; Early intervention
冠心病是临床上一种较常见的危急重症，并且可引发诸多其他严重合并症，对于人类生存质量造成严重影响，甚至对人类生命安全造成极大威胁[1]。因此，应积极寻求安全、有效的治疗方法，以减少冠心病对人类造成的危害。随着医疗技术的进步，目前临床上在冠心病干预与治疗方面的研究，已取得显著成果，已能够有效改善冠心病患者病情和预后效果。而对于冠心病尚未解决的致病与致死问题，仍需要进行深入研究[2]。通过以下几点对冠心病治疗方法和治疗进展进行分析。
1.对于冠心病的早期干预
早在2012年与2013年期间，国外已有研究指出冠心病患者在首次治疗直至再灌注之间的时间（FMC-Device）短于90min[3]。而在最近一项冠心病临床研究中指出，将FMC-Device时间减少，并未能有效降低冠心病患者的死亡率。此研究中指出，FMC-Device时间仅为冠心病患者心肌缺血总体时间中的一小段，而患者心肌缺血总体时间则主要是指从患者发生症状直至再灌注完成这一段时间，若只是单纯降低FMC-Device时间缩短，而不考虑心肌缺血总体时间的减少，则难以有效提升患者预后效果[4]。而Piccolo[5]等人认为，冠心病致死率的下降，主要原因为将患者发生症状直至第一次治疗的时间缩短、给予患者再灌注治疗以及相应药物治疗等，并未提到缩短FMC-Device时间这一内容。另外，在最新的临床研究中指出，在冠心病患者心肌坏死之前，将其送至路程较远但可实行PCI的医院，而不是将其送至就近但不可实行PCI的医院进行治疗，期间虽使FMC-Device时间有所延长，但可使再灌注时间明显缩短、死亡率明显降低[6]。由此可见，对于冠心病患者的早期干预，应注意观察患者的症状发生情况，以尽可能缩短患者从发生症状直至首次治疗的时间，而不只是单纯缩短FMC-Device时间。
2.对于冠心病的抗血小板治疗
在冠心病临床治疗中，抗血小板是其中重要的治疗手段之一，在实行PCI患者治疗方面尤为重要。以往临床上较常使用氯吡格雷、阿司匹林等药物治疗冠心病，但该类药物治疗效果较差，并且实行PCI术后容易产生心肌梗死和血栓[7]。随着临床药物研究的进步，目前已研制出大量抗血小板的新型药物，有望解决冠心病抗血小板的治疗难题。
2.1 凝血酶受体拮抗剂（Vorapaxar）
在冠心病临床药物中，Vorapaxar属于一种新型强效抑制剂，可通过对血小板中凝血酶受体的活化产生抑制作用，从而起到抗血小板的效果，但该药物在冠心病临床治疗中仍存在较大争议[8]。在相关研究中，对冠心病患者在标准治疗的条件下，为其加用Vorapaxar或安慰剂，并对冠心病患者随访500d，结果显示两组冠心病患者死亡、卒中、心肌梗死等终点指标无差异，其中使用Vorapaxar的一组患者，其出血事件发生率、颅内出血发生率均高于使用安慰剂患者[9]。而在另一研究中，研究结果则相反，对实行冠状动脉旁路移植手术的冠心病患者，使用Vorapaxar的一组患者，其死亡、卒中、心肌梗死都能够终点指标均低于使用安慰剂患者，但出血事件发生率高于使用安慰剂患者[10]。两组研究结果中的差异，可能与患者使用药物剂量、研究方法以及基础治疗等因素有关，因此对于Vorapaxar药物，是否可用于抗血小板临床辅助治疗，仍需进一步研究。
2.2 新一代二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂
在ADP受体拮抗剂类药物中，普拉格雷属于其中不可逆性的一种，其可在肝脏活化后产生与受体结合的作用，并永久性抑制受体活性，在抑制血小板方面比氯吡格雷效果更好、起来更快。在Taratini G[11]等人研究中，给予冠心病患者氯吡格雷或普拉格雷治疗，并对研究患者随访1.7年，研究结果显示，两组患者治疗总有效率无明显差异；但使用普拉格雷的一组患者，其复发性缺血现象的发生率低于使用氯吡格雷患者。替格瑞洛属于第一代ADP受体拮抗剂，其具有可口服、可逆性等优点，无需肝脏代谢作用便可使药物起效，在抗血小板方面，该药物比氯吡格雷起效更快、效果更佳、持续时间更长。在相关研究中，对冠心病患者随访1年后发现使用替格瑞洛的一组患者，其死亡率明显低于使用氯吡格雷患者，但出血现象发生率高于使用氯吡格雷患者[12]。在另一研究中发现，使用替格瑞洛的一组患者，其心肌梗死率明显低于使用氯吡格雷患者[13]。
在临床研究中指出，普拉格雷、替格瑞洛以及氯吡格雷等药物均属于冠心病患者推荐用药，但其中氯吡格雷药物仅能在普拉格雷与替格瑞洛两种药物无法使用的情况下使用[14]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由此可理解为，普拉格雷与替格瑞洛药物属于冠心病患者的首选治疗药物。而在冠心病相关治疗指南中提出，替格瑞洛与氯吡格雷药物在治疗冠心病患者方面没有明确的优先顺序，由此可见该指南中对于新一代ADP受体拮抗剂的安全性、可靠性与有效性具有较高认可度，但替格瑞洛与普拉格雷药物在出血事件方面，仍需要进行进一步研究[15]。
3.对于冠心病的抗凝治疗
在冠心病临床治疗中，肝素是其中较常应用的抗凝药物，其在血栓性疾病治疗方面具有良好效果，但其在血凝块结合方面无明显作用，并且容易受到Ⅳ因子影响而被抵消，从而产生肝素抵抗现象[16]。对于肝素在冠心病治疗方面存在的局限性，仍需尽快研制出有效的抗凝药物。
3.1 奥米沙班
在冠心病临床抗凝药物中，奥米沙班属于其中一种Xa因子抑制剂，其具有可逆性、可静脉注射的特点，并且其清除作用显著、起效快速。在早期Ⅱ期临床研究中表明，与肝素相比，奥米沙班无明显提升在实行紧急PCI过程中患者的出血事件发生率，并且还可有效降低冠心病患者复发性缺血、心肌梗死以及死亡等时间的发生率，同时未见轻度或严重出血事件发生[17]。而在另一项研究中指出，肝素与奥米沙班在治疗冠心病患者的有效性、安全性方面，其研究结果在Ⅲ期与前期出现差异，使用奥米沙班的一组患者，其心肌梗死与死亡等指标明显低于使用肝素患者；而出血、血栓形成等事件的发生率高于使用肝素患者[18]。由此可见，奥米沙班在缺血事件发生方面并未有显著的抑制作用，并且还提升出血事件发生率，但由于对其有效性与安全性的研究证据尚未充足，因此仍需要对其进行进一步研究。
3.2 比伐卢定
在冠心病临床抗凝药物中，比伐卢定属于其中一种新一代的凝血酶抑制剂，其能够有效弥补肝素抗凝药物的缺陷，并且有效降低出血事件发生率，改善患者预后。在相关指南中指出，比伐卢定是冠心病患者临床治疗的推荐用药，其可作为实行PCI患者的辅助治疗药物[19]。在Kim TH[20]等人的研究中，对冠心病患者分别使用了肝素与比伐卢定治疗，并对研究患者随访3年后，结果显示使用比伐卢定治疗的一组患者，其死亡率明显低于使用肝素治疗的患者，并且严重出血以及全因死亡等事件的发生率明显降低。而在另一项研究中，使用比伐卢定治疗的一组患者，其出血事件发生率低于使用肝素治疗的患者，但其再梗死、死亡等事件的发生率与使用肝素治疗患者无明显差异。由此可见，比伐卢定在冠心病治疗方面的效果明显优于肝素，并且在实行PCI冠心病患者临床治疗方面尤为适用。
4.结语
冠心病是人类一项重大疾病，其致病率、致死率较高，因此急需寻求安全、有效的治疗方法、治疗药物，以减少冠心病对人类造成的危害。在早期干预方面，不应只是单纯将FMC-Device时间缩短，而是应尽可能将发生症状直至首次治疗的时间缩短；在抗血小板治疗方面，替格瑞洛以及普拉格雷等药物已被纳入相关指南中，但其在出血事件方面仍有待研究；在抗凝治疗方面，比伐卢定药物已在临床中广泛应用。对于冠心病的临床治疗方法和治疗药物，仍需要进行更多研究来作为临床实践参考。
【参考文献】
[1]杨超君，杨俊.冠心病的早期干预及抗血小板、抗凝治疗新进展[J].中国老年学杂志，2014，34（18）：5292-5294.
[2]刘晓宇，袁托亚，王悦喜等.冠心病合并2型糖尿病患者临床表现及冠状动脉病变特点分析[J].疑难病杂志，2014，13（02）：114-117.
[3]王建斌，杨丽，王立新等．比伐卢定在冠状动脉介入治疗中的临床研究进展[J].中国循环杂志，2013，28（02）：156-157.
[4]赵倩倩.冠心病的护理对策及干预效果分析[J].中国基层医药，2013，20（15）：2388-2389.
[5]Piccolo R，Eitel I，Iversen AZ，et al. Intracoronary versus intravenous bolus abcixmab administration in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention with acute ST-elevation myocardial infarction：a pooled analysis of individual patient data from five randomised controlled trial[J].EuroIntervention，2014，9（09）：1110-1120.
[6]郭继东，王喜萍，司军强 畅冠心病早期临床病变的综合干预效果观察[J].山东医药，2013，53（15）：56-58.
[7]任金娥，蔡怡 .生活方式干预在老年高血压动脉粥样硬化患者中的应用效果[J].实用临床医药杂志，2013，17（12）：35-37.
[8]段英伟，陈伟伟.冠心病患者运动干预效果的临床分析[J].中国病案，2013，14（03）：67-69.
[9]汪先国.220例冠心病患者血脂、Hcy及HS-CRP综合分析，医学临床研究，2013，30（03）：609-610.
[10]任于军.血浆脂联素、TNF-α、hs-CRP与冠心病关系研究[J].中国实验诊断学，2014，18（09）：1471-1473.
[11]Taratini G，Brener SJ，Barioli A，et al.Impact of baseline hemorrhagic risk on the benefit of bivalirudin versus unfractionated heparin in patients treated with coronary angioplasty：A meta-regression analysis of randomized trials[J].Am Heart J，2014，167（03）：401-412.
[12]辛雅萍，张苏河，张东铭等. 2型糖尿病合并冠心病患者血清脂联素水平与胰岛素抵抗的关系研究[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（17）：57-58.
[13]谢则金，王厚照，张福军.血清胆红素、尿酸、低密度脂蛋白与冠心病的关系[J].临床军医杂志，2015，43（02）：119-153.
[14]王志蕴，张梅，张运等.速度向量成像技术预测冠心病患者颈动脉粥样斑块易损性的研究[J].中国超声医学杂志，2015，31（05）：400-403.
[15]龚中明，江志荣，徐峻峰.冠心病患者升主动脉弹性与CT影像学特征的相关性分析[J].中国CT和MRI杂志，2015，13（10）：47-53.
[16]戴青原，刘开俊，汤亚明等.64排螺旋CT冠状动脉血管成像和冠状动脉血管造影对老年冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉病变诊断的对比研究[J].医学综述，2013，19（20）：787-3789.
[17]陈青，卢敏，籍增洋等.伏格列波糖对合并糖耐量减低老年冠心病患者早期干预治疗的临床研究[J].中国临床药理学杂志[J].中国临床药理学杂志，2015，31（22）：2199-2201.
[18]关清华，旷劲松，张秀斌等.型糖尿病合并冠心病患者血清中APN、IL-6及hs-CRP的水平及其相关性研究[J].海南医学，2015，26（22）：3298-3301.
[19]杨菊香，罗毅.社区干预对冠心病患者生活行为的影响[J].吉林医学，2013，34（08）：1581-1582.
[20]Kim TH，Choi SE，Ha ES，et al.IL-6 induction of TLR-4 gene expression via STAT3 has an effect on insulin resistance in human skeletal muscle[J].Acta Diabetologica，2013，50（02）：189-200.
论文作者:黄海波
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第16期
论文发表时间:2016/6/22
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