黑龙江省七台河七煤医院铁东分院 13946517654
摘要：目的 比较股骨近端动力骨宽（DHS）、锁定钢板（LCP）和防旋股骨近端髓内钉（PFNA）治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效；方法：62例股骨转子间骨折患者按治疗方法分为3组：动力髋螺钉固定组（A组）20例，解剖锁定钢板固定组（B组）16例，防旋髓内钉固定组（C组）26例。手术时间：A组（96±15）min，B组（76±14）min，C组（61±10）min，A组与B、C组比较差异有统计学意义（P＜0.05），B组与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。60例获随访，时间6-18月。结论：骨折愈合时间3-8个月，术后关节功能Harris评分：A组优83.33%，B组85.71%，C组89.28%。结果：根据骨折类型合理选择内固定，与DHS、LCP比较，PFNA手术时间短，出血量少，术后并发症发生率低，在治疗老年不稳定股骨转子间骨折应用中占有优势。
关键词：股骨转子间骨折；动力髋螺钉；锁定钢板；防旋股骨近端髓内钉；骨折固定术，内：
随着我国人口老龄化，老年股骨转子间骨折发生率逐年增加，且大多数股骨转子间骨折属不稳定骨折，因此临床以选择手术治疗为主。我们于2010年6~2012年7月使用动力髋螺钉，解剖锁定钢板，股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折62例，术后60例获得随访，笔者比较3中方法的疗效，报道如下：
1．材料与方法
1.1病例资料：本组62例患者，男25例，女37例，左侧30例，右侧32例；年龄56-85岁，入院时内科合并疤：原发性高血压15例，Ⅱ型糖尿病10例，脑萎缩2例。骨折根据Evans分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型42例。
1.2术后准备：术前3日术者行皮牵引，其余胫骨结节牵引；患有内科疾病者治疗内科疾病，术前常规血常规、生化、肝肾功能、胸片、心电图、B超等检查。
1.3手术方法：在腰麻或全麻后患者仰卧并固定于骨科牵引手术床上。在C型臂X线机监视下闭合复位，于正侧位上骨折端对位对线对后常规消毒铺巾。
1.3.1 DHS组：在C型臂X线机透视下，讲DHS导针打入股骨颈内，正侧位确认导针位置量好后侧长度，沿导针方向置入DHS，然后置入侧方钢板，用皮质骨螺钉将钢板固定在股骨干。C型X机透视骨折对位和内固定位置良好后冲洗切口后缝合切开。
1.3.2 LCP组：以骨折端为中心，取大腿外侧直切口，逐层切开。安放解剖锁定钢板，在锁定钢板上拧了板导向器，向股骨颈内穿入导针。C型臂X机透视股骨颈正侧位，显示导针位置良好后，以及钢板远端位于股骨干中央，扩扎后沿导针方向上螺钉固定，随后固定远端。
1.3.3 PFNA组：以大转子上10cm外为起点，向远端个位5cm比的直切口，选择大转子顶点前1/3外作为进钉点插入导针。沿导针将主钉插入股骨髓腔内，据螺旋刀片的位置调整主钉的深度，使螺旋刀片位于股骨颈中下半部。主钉位置满意后，安置瞄准器，然后按瞄准器方向向股骨颈内钻入导针，C型臂X机透视主钉导针位置良后选择合适的螺旋刀片直接打入锁定螺旋刀片，最后利用瞄准器植入远端锁钉。
1.4 术后处理：3组均切口内放置引流条，术后24-48小时拔除。术后常规应用抗生素、抗凝药物。术后1天开始股的头肌等长收缩锻炼，第3天坐起，第5天练习坐在床边，术后1-3个月据X线片骨折愈合情况逐步增加患肢负重程度，严重骨质疏松者适当推送负重。
1.4 统计学方法：队术中手术时间、出血量进行比较，术后对患者进行Harris髓关节功能评分标准评价。应用SPSS 15.0软件行统计学分析，3组间疗效比较采用组间x2检验。
2．结果：60例获随访，时间6-18个月，3组术中情况和术后比较见表。手术时间、术中出血量：A组与B、C组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），B、C组比较差异无统计学意义（P＞0.05），所有病例骨折均愈合。
3组术中各项指标和术后结果比较
3．讨论
股骨近端骨折好发于老年人，由于患者多合并基础疾病，采用保守治疗需长时间卧床制动，容易发生并发症，手术治疗可早期活动，缩短卧床时间，减少并发症，降低病死率和致残率。[1]因此除有严重基础疾病，手术耐受力极差的老年患者以外，一般均手术内固定，争取早期下床活动。
3.1 DHS固定属于髓外固定方法，具有坚强抗髋部折弯力，剪切力和可靠地抗内翻能力，有利于骨折愈合。DHS可以3起内侧皮质压缩、鹅头钉切割股骨头，螺钉松动甚至钢板断裂等并发症。[2]宋文奇等[3]总结了26例DHS失败病例，A3型骨折占69.2%。同时DHS内固定，手术创伤大，时间较长，术中出血较多，笔者以为DHS内固定系统大多适合于A1型和A2型骨折治疗。
3.2 LCP具有创伤相对较小，并发症少等，能够获得解剖复位，有利于患者早期进行功能锻炼，但是存在钢板近端螺钉角度不能大幅度调整，螺钉容易切除股骨头等缺点。LCP接骨板能够与螺纹钉紧密结合，不接触和压迫骨折面，能够最大程度的保护骨膜，可以避免破坏骨的血运，对老年骨质疏松性股骨转子间骨折患者具有良好的疗效。[4]
3.3 PFNA属一种髓内固定系统，生物力学稳定，可早期下地活动，1个刀片完成抗旋转及成角稳定性，宽大的刀面尽可能多地压缩周围骨质，特别对骨质疏松患者，仍可以提供足够的把持力，且附中后减少对股骨颈的切割；[4]螺旋刀片提高抗出能力；主钉外侧削薄处理，减少股骨近端外侧压力，防止外侧劈裂。但PFNA主钉进针点位置选择非常重要，应选择股骨转子顶点前1/3与后2/3交界点插入导钉，同时髓内钉进钉深度也很重要，它决定螺旋刀片是否能在股骨头颈的中下1/3处，侧位片于股骨颈中间。
综合比较3种手术方法笔者体会：PFNA具有手术耗时少，创伤小，手中出血量少，术后内固定稳定，并发症少，下地活动早，是治疗股骨近端骨折，尤其是老年骨质疏松骨折患者理想方法，但须正确掌握其适应症、操作准则，只有这样，PFNA才能在股骨转子间骨折治疗中发挥好的作用。
[1]高先亭、朱裕成、杨太明等解剖钢板内固定治疗老年股骨转子间骨析[J]。临床骨科杂志，2009,12（4）：424-425
[2]景孟军，严利民，菜水奇等加压空心式外固定支架与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的生物力学比较[J]临床骨科杂志；2012,15（4）：455-457
[3]宋文奇，王鸿雁，于晓雯等动力髋螺钉治疗股骨转子骨折失败病例分析[J]。中华创伤骨科杂志，2004；6（12）：1327-1329
[4]李杰，庄颜峰，魏梅洋等股骨近端防旋髓内钉治疗老年不稳定性股骨转子间骨折[J]。临床骨科杂志，2010,13（6）：642-643
论文作者:刘仁才
论文发表刊物:《医师在线》2017年2月上第3期
论文发表时间:2017/4/14
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