【关键词】 颈椎骨折脱位；颈髓损伤；围手术期护理
颈椎骨折是一种严重的创伤性损伤，临床上常见合并高位脊髓损伤伴截瘫，伤情常较重而且复杂，往往给患者造成致命的身心创伤，甚至终身残疾。颈椎骨折合并颈髓损伤患者须手术治疗，由于颈椎手术危险性很大，术后并发症多，所以合理的围手术期护理是患者顺利手术、减少术后并发症、促进康复、提高存活率的重要保障。
1 临床资料
本组43例患者，男30例，女13例，年龄在18-54岁，平均年龄40±5岁。其中交通事故22例，高空坠落伤15例，摔伤6例。枢椎齿状突骨折伴寰枢椎脱位4例，寰枢椎颈3/4骨折滑脱5例，颈4/5骨折滑脱8例，颈5/6骨折滑脱3例，颈6/7骨折滑脱13例，均伴有不同程度颈髓损伤。按frankel分级，a级16例，b级11例，c级18例，d级23例，e级5例。43例患者均行手术治疗，术前行颅骨牵引，为患者制定周密的术前术后护理计划。
2 护 理
术前护理
2.1 病情观察及生命体征监测 由于患者脊髓损伤，膈肌和肋间肌麻痹，患者面临着随时失去生命的危险，所以要密切观察患者意识，瞳孔及生命体征，尤其是呼吸及血氧饱和度。如发现异常情况，立即向主管医生汇报，采取相应抢救措施。
2.2 牵引护理 颈椎骨折脱位大多首先需要颅骨牵引，可防止继发性脊髓损伤且有利于术前及术中复位。牵引的螺钉应每天加固，防止颅骨牵引弓松动。翻身更换体位时，保持头颈肩在同一平面，注意保持牵引的位置、方向和重量，不可自行放松牵引。头两侧用沙袋固定，防止头部左右晃动。牵引针孔处每日消毒两次，每天更换牵引针眼处纱布，防止局部感染。
2.3 术前准备 ①术前常规备皮：上至下颌缘，下至双乳头水平线，左右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部，上至肋缘，下至膝关节，前后过正中线。②气管推移训练：为使患者适应术中牵拉，防止因不耐受气管、食管牵拉而出现呛咳，喷嚏，误吸、误咽甚至窒息。术前一周开始，方法：用第2-4指从手术侧持续向非手术侧推移气管，对患者进行训练时要逐渐增加每次的训练时间直到符合手术要求。③床边备心电监护仪、吸氧、吸痰、引流、气管切开包等装置。④术前训练床上大小便，指导患者床上使用便器，并教会患者正确使用腹压，预防术后便秘及尿潴留发生。⑤指导患者做扩胸运动，每日2次，每次10-20分钟。
3 术后护理
3.1 生命体征的观察 患者回病房后持续低流量吸氧，心电监护，监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度1次/15-30min[1]。特别观察口唇甲床颜色、呼吸频率和节律及血氧饱和度的变化。
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3.2 体位 患者术后去枕平卧，予以颈托固定颈部，颈两侧置沙袋，每1-2小时翻身一次，至少两人翻身，一人扶头，肩，另一人扶躯干，四肢，翻身时两人同时进行。翻身时保持颈椎中立位，保持头部与身体轴线一致，鼻尖对准胸骨，防止颈部扭曲。仰卧时身体各关节处于功能位，踝关节处垫枕保持功能位，防止足下垂。侧卧时，枕头高度与肩同宽，躯干与床成45°，为患者后背、臀部、双膝置以舒适衬垫。术后2-3天可以在颈托固定下坐起直至离床活动。每次下床需有人在旁边扶助，变换体位时不宜过快，防止头晕摔倒。
3.3 伤口的观察及护理 术后密切观察伤口渗血情况，注意伤口周围有无肿胀，特别是颈前路手术患者，一旦发现血肿压迫，立即通知医生，拆除缝线消除血肿。保持引流管通畅，防止打折，定时挤压，准确记录引流液的颜色、量及性质，一般在24-72小时后拔除引流管。
3.4 预防肺部感染 肺部感染是颈椎前路手术患者病死的主要原因，特别是截瘫患者该并发症的发生率更高，护理中注意保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，予庆大霉素8万u，α-糜蛋白酶2000u雾化吸入，减轻咽喉部水肿。指导患者做深呼吸，有效咳嗽，扩胸运动、吹气球训练。每次翻身前给予拍背，拍背时用手腕的力量，手部握成空心状，由下到上，由内向外。同时使用抗生素控制感染。预防肺部感染的最好办法是病情允许的情况下，尽早坐起，下床活动[2]。
3.5 预防泌尿系感染 颈髓损伤患者一般留置尿管时间较长，因此预防泌尿系感染很重要。每天鼓励患者多饮水，2000毫升以上，以达到自然冲洗的目的[3]。给予膀胱冲洗，生理盐水500ml加庆大霉素8万u，每日一到两次，用碘伏消毒尿道口，每日两次。尿袋用抗返流尿袋，每次翻身时，先夹闭，以防尿液逆流引起感染。留置尿管期间定时开放，促进膀胱功能恢复，给予夹闭训练。
3.6 预防压疮 颈髓损伤患者常伴有全瘫或不全瘫，患者往往是被动体位，因此，要协助患者每2小时翻身一次，翻身时保持脊柱平直，严防扭曲、旋转。患者睡气垫床，做到五勤（勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换），定时按摩受压部位，保持床铺清洁干燥，骨突处用棉垫垫起，翻身时，避免拖、拉、拽等动作，防止便器等物品的划伤，做好皮肤护理。
3.7 预防深静脉血栓的形成 注意观察患者双下肢有无水肿，尽量使用弹力绷带或弹性袜，手术当日麻醉作用消失后，就指导患者做踝泵练习，第二日除踝泵练习外加上股四头肌的收缩运动，直抬腿运动。配合药物预防深静脉血栓形成，遵医嘱皮下注射低分子肝素钙，一日一次。
4 结 果
本组病例平均随访10个月，按frankel分级：a级7例，b级11例，c级8例，d级5例，e级12例。5例患者合并肺部感染于术后4-7周死亡，38例颈髓不完全损伤患者有25例恢复行走能力，13例颈髓完全损伤患者术后部分感觉功能改善。38例患者均获稳定骨性融合，无手术和护理并发症发生。
5 讨 论
颈椎骨折并颈髓损伤是临床上常见的疾病，病情危重，致死致残率较高。往往需要手术治疗，卧床时间长，护理难度大。整个围手术期也可能出现各种并发症，因此做好围手术期护理至关重要。康复不仅仅在于医生精湛的技术，良好的心理护理，术前、术后综合护理也是必不可少的重要因素。
参考文献
[1] 雷云菲，李志华颈椎骨折经颈前路手术患者围手术期的护理体会[j]中国现代药物应用，2012，6（6）：107-108
[2] 刘晓联，靳晓玉，赵冈琴肺部感染病人的排痰护理[j]中华护理杂志，2015，33（12）：697
论文作者:芮小丽
论文发表刊物:《医师在线》2019年22期
论文发表时间:2020/1/9
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