武汉市黄陂区中医院泌尿外科 湖北武汉 430300
摘要：目的：回顾性分析双睾切除术辅以中药治疗前列腺肥大38例临床研究。方法：对38例无手术摘除前列腺指征患者采用双睾切除术，其中13/38例（占34.2%），术后因膀胱逼尿肌无力不能排尿者，加药中药温阳利水法。结果：其中11例恢复排尿。近其疗效，术后恢复排尿33例（占86.8%）；5例无效（占13.2%）。结论：32/38例经1-4年随访，优组22例（68.8%），良组5例（15.6%），无效5例（15.6%），总有效率为84.8%，并加用了球鞋带固定导尿管方法及管理要点，值得临床推广应用。
Double testosterone resection with Chinese medicine treatment of prostate hypertrophy of 38 cases of clinical research
You-liang li
（huangpi district of wuhan city hospital uropoiesis surgical department Hubei wuhan 430300）
[abstract] objective：to retrospectively analyze the double testosterone resection with traditional Chinese medicine treatment of prostatic hypertrophy of 38 cases of clinical research.Methods：38 cases of patients with surgical excision prostate indications adopts double testosterone resection，13/38（34.2%），postoperative for bladder detrusor weakness can't urinate，dosing WenYangLi Chinese medicine water.Results：11 patients restore micturition.Close to its curative effect，postoperative recovery micturition 33 cases（86.8%）；Invalid in 5 cases（13.2%）.Conclusion：32/38 cases after 1 to 4 years follow-up，optimal set of 22 cases（68.8%），and a good set of 5 cases（15.6%），invalid in 5 cases（15.6%），the total effective rate was 84.8%，and with the ball shoes fixed catheter method and key points for management，worthy of clinical popularization and application.
前列腺肥大症，是老年男子常见的疾病，患者心肺功能多较差，其他伴发症又多，常给前列腺摘除术带来困难。过去对这类无尿潴留患者，应用雌激素类药物，有尿潴留者则作耻骨上永久性造瘘术，给病人带来一定的副作用和痛苦。1978年国内首次报道双睾切除治疗前列腺肥大症，后由高麟韬报道睾丸实质剥脱术治疗前列腺肥大症，认为方法简便、安全、效佳[1-2]。为此我院在2014年2月至2016年3月在采用双睾切除术的基础上并选用中药温阳利水法治疗前列腺肥大症38例，效果良好，报道如下。
一 临床资料
1、本组38例中年龄最小61岁，最大84岁，其中65岁以上34例占89.5%。
2、病程：1月以内11例占28.9%，2月--1年9例占23.7%，1年1月--3年8例占21.1%，3年1月--5年5例占13.2%，5年1月--10年3例占7.9%，10年以上2例占5.3%。
3、症状及体征：（1）尿潴留：有尿潴留史共30例，其中3次以上10例，入院时呈急性尿潴留者5例。（2）尿频尿急：38例均有此症状，其中夜尿3-5次17例，6-10次21例。（3）尿流变细及排尿不畅，38例均有此症状。（4）全部病人肛诊均有前列腺肥大。
4、适应症：（1）前列腺肥大，有严重伴发症状者，如严重心肺功能不全，慢性肾功能衰竭，脑血管意外等。
（2）.前列腺肥大，伴过于年老体衰或卧床不起者。
（3）.前列腺肥大，不愿施行前列腺摘除术者。
（4）.前列腺肥大，引起急性尿潴留而施行耻骨上造瘘术在三个月以内者。
本组患者中，有冠心病及风心病者9例，老慢支、肺气肿3例，高血压8例，帕金森氏病2例，脑血栓2例，慢性肾衰2例，冠心病伴肺气肿1例，老慢支伴高血压2例。故本组38例老年患者大多有不同程度心肺肾功能不全，符合上述适应症。
二、治疗方法
1.术前准备：对并发急性尿潴留者，术前予以留置导尿持续开放引流，并肌注苯甲酸雌二醇2mg，隔日一次，准备三天。并用1‰新洁尔灭液自擦阴囊皮肤，每日1-2次，每次10分钟。无尿潴留者，则单擦阴囊皮肤即可。术中插导尿管。
2.手术方法：大部分病人采用局麻，少数病人采用骶管内麻醉。切口用二侧阴囊间纵形切口长3-4cm。切开皮肤后，即用电刀分离．打开鞘膜，分离睾丸及副睾，精索动静脉及输精管分别双重结扎，对侧从原切口处打开纵隔按同法处理，阴囊底部放橡皮片一条呈丫型引流，切口用细丝线作垂直褥式缝合，五天后拆线，拔去导尿管。
3.术后内服中药。如术后因逼尿肌无力仍不能排尿者，选用温阳、补肾、利水之剂，促进恢复排尿功能。
基本方：仙茅15g、仙灵脾30g、苁蓉15g、锁阳15g、阳起石30g、元参15g、知母15g、萹蓄草30g、白花蛇舌草30g、生甘草10g。加减：寒热往来者，加柴胡、黄芩、金银花、
地丁。有肢冷脉沉细者，加熟附块。有尿频、尿急、尿痛者，加车前草、六一散等，每日一剂，10-14天为一疗程。
三、疗效观察
1.近期效果见附表。
术后共33例恢复排尿占86.8%，5例无效占13.2%。
我们对13例术后因逼尿肌无力不能排尿者，采用中药温阳利水法治疗。11例获得满意效果，在服中药失败2例中，1例1年前已作耻骨上造瘘术。另1例一月前有脑血栓形成。
2.随访结果：采用杨文质的评定标准[1]，优：排尿通畅，夜尿在6次以下；良：排尿通畅，夜尿多于6次或有尿急者；差：术后再度排尿不畅或有尿潴留，但很快治愈。本组38例中随访1年以内者12例，1-4年者20例，计32例，随访率为84%。其中优组22例占68.8%。良组5例占15.6%，差组5例占15.6%，总有效率为84.4%。
术后随访中作超声波残余尿测定19例，其中17例无残余尿，而在良组中尚有2例膀胱区有2--3cm液平波（1cm=35ml）。
随访中肛诊作前列腺检查11人，其中前列腺缩小横径0.5--1cm者共7人，无变化4人（其中4例随访时间不到一年）。
四、讨论
1.尿潴留属中医癃闭症，本病造成之癃闭，临床辨证大多由于年老体弱，肾阳式微，命门火衰，肾与膀胱相表里，肾气衰则膀胱气化无权，故尿不能出。另一原因可能是由前列腺肥大引起尿路梗阻，但经双睾切除术后，如14号导尿管均能顺利插入。提示尿路梗阻已基本解除，故术后癃闭以肾阳未复为主，即逼尿肌无力仍可引起尿潴留或充盈性尿失禁。肾为先天之本，又称元阳，高丙麟报道：助阳药物的作用机制是很复杂的，国内外均有很多研究，从动物实验和电镜观察，提示某些助阳药（附子、肉桂、苁蓉、仙灵脾）可能通过调节细胞核的亚微结构而调节核的DNA复制和RNA及蛋白的合成功能；助阳药也可通过调节线粒体的亚微结构而改善细胞能量代谢[3]。根据上述理论，我们对13例术后因逼尿肌无力采用温阳补肾利尿法，其中11例获满意效果。在大剂量助阳药应用后，有时产生阳亢症状。所谓善补阳者必从阴中求阳，滋阴补阳可抑制阳亢火动之弊，故要加用玄参、知母。温阳利水法，可能由于改善细胞能量代谢，使膀胱逼尿肌功能得到逐渐恢复，值得应用。
2.前列腺的萎缩。1960年吴阶平教授对清代太监进行检查，其睾丸阴茎切除平均年龄为16.7岁，检查时平均年龄为72岁，其中21人前列腺完全不能触及，3人前列腺为1.5--2.0cm薄片，2人前列腺黄豆大小，说明青少年时切除睾丸后，即便到达前列腺肥大年龄，仍呈不发育状态[1]。本组门诊随访11例中有7例前列腺缩小，证实双睾切除确有使前列腺萎缩作用，随着时间的延长而更明显。
3.术后留置导尿的意义及其固定方法：
我们从2000年初起，采用14号硅胶导尿管，用球鞋带一根采用瓶口结打结于阴茎冠状沟处，然后再用丝线将鞋带端扎于导尿管上，见附图。这样既可预防因胶布固定受潮滑脱，又可减少尿路感染的机会，给换药及护理带来方便。但要注意瓶口结不宜太紧，或将导尿管持续牵拉固定，不然要引起阴茎冠状沟的坏死。
4.术后并发症的防治。38例中有5例切口感染，其原因：（1）部分老年病人阴囊皮肤不经常清洗，单靠术中消毒阴囊皮肤皱褶处细菌不易消灭。（2）术中分离鞘膜时如作钝性分离，常因渗血或皮肤牵拉受损而影响愈合。（3）术后如不应用导尿管，困小便淋漓不尽污染切口。
针对上述原因，采取相应措施；（1）术前三天用1‰新洁尔灭自擦阴囊皮肤，减少皱褶内细菌。（2）采用电刀分离，既可减少出血，又可减少牵拉，有利于切口愈合。（3）术后留置导尿5天，保持创口清洁，利于愈合。
5. 5例失败病人探讨。第1例是由于两年多前作过耻骨上膀胱造瘘术，时隔太久，再作双睾切除术，逼尿肌已无功能。第2例因老年性精神病，治疗上不配合。第3例85岁高龄，是因肠梗阻后引起尿潴留，未能应用温阳利水中药。第4例慢性肾衰后不能进食及中药。第5例严重心肺功能不全伴近期脑血栓形成。从上述5例失败病人中，均与逼尿肌功能有关。提出如耻骨上造瘘术后超过3个月者、有精神症状对治疗不配合者，不宜手术；对有脑血管意外造成尿潴留及不能服中药者，手术要慎重。
总之，本方法采用手术配合中药，无危险性，无严重并发症，效果较好，特别对年老体弱有伴发症者，本法应首先考虑，如有前列腺摘除指征者，仍作前列腺摘除术。
参考文献：
[1]杨文质，等。睾丸切除术治疗前列腺肥大100例分析.中华外科杂志2011：16（6）：364。
[2]高麟韬．睾丸实质剥脱术治疗前列腺增生症。中华泌尿外科杂志2000；1：106.
[3]离丙麟.助阳中药在心脏疾病中应用的探讨，中西医结合杂志2012；2（1）：52.
论文作者:李友良
论文发表刊物:《健康世界》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/7
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