解放军第二一零医院泌尿外科 辽宁大连 116013
摘要：目的：探讨血液净化过程中各种血管通路的应用体会，总结各种血管通路的护理方法，为并发症的防治提供依据。方法：对我院2015年1月-2016年12月收治的100例血液净化患者为研究对象，治疗过程中对血管通路进行精心的护理，严格无菌操作，观察临床护理效果及并发症情况。结论：对血液净化患者加强血管通路的护理有助于减少并发症，延长血管通路的使用寿命，有利于血液透析治疗的顺利进行。
关键词：血液净化；血管通路；并发症；护理
[Abstract] Objective：To explore the application of various vascular accesses in the process of blood purification，summarize the nursing methods of various vascular access，and provide the basis for the prevention and treatment of complications.Methods：100 cases of patients with blood purification treated in our hospital from January，2015 to December，2016，were treated with meticulous nursing care，strict aseptic operation and observation of clinical nursing effect and complication during the course of treatment.Conclusion：Intensive care of blood vessels in patients with blood purification can reduce complications，prolong the life of vascular access and facilitate dialysis.
[Key words] Blood purification；Vascular access；Complications；Nursing
血液净化在日常生活中我们称它为透析，即把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。血液净化包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等，几乎有血液透析就有血管通路的建立，良好的血管通路是确保血液净化操作顺利进行的重要条件，但在日常的血管通路操作中，却常出现通路堵塞、感染等并发症，严重威胁患者的健康和生命安全。
1血管通路的概述
血管通路是将患者血液从体内引出，经血液透析再返回体内的通路，是进行血液透析的必要条件。科学的血管通路需要满足患者血液透析所需的血流量，需大于200ml/min，并且在临床运用中要具备并发症少、可重复使用、对患者凝血、心功能影响较小等优势。目前国内外在血液透析中采用的主要分两大类：临时性血管通路和长期血管通路。
2临时性血管通路
2.1直接动脉穿刺引血
动脉直接穿刺血管通路主要穿刺部位为肱动脉、桡动脉、足背动脉、静脉主要穿刺在患者头静脉、正中静脉，适用于临时透析或长期透析内瘘尚未成熟前及动静脉内瘘反复失败且无法行中心静脉置管的患者，动静脉直接穿刺优势：操作方便，成功穿刺后血流量够，血液不用重复循环，对心血管系统造成的影响较小，但因其存在一些无法避免的缺陷在临床上运用较少，即不可留置，对血管容易造成损伤，对护理人员穿刺技术要求高，成功率仅65%，且痛感较强，穿刺针固定难，患者透析过程中肢体活动受限，比较容易形成局部血肿及假性动脉瘤，故不能长期使用。
护理：（1）严格无菌操作，熟练掌握穿刺技术，针尖斜面与皮肤呈20-30°，穿刺成功固定好针翼，穿刺侧肢体应制动。（2）若穿刺失败，应另选一处。（3）穿刺引血后，若血流量不足，可微调整针的位置。（4）透析过程中注意穿刺处有无渗血。（5）透析过程中注意保暖防治血管痉挛。（6）拔针压迫位置要准确，24小时后针眼无出血，可局部湿热敷。
2.2颈内静脉置管
颈内静脉走形较直，右侧颈内静脉较粗且与头静脉、上腔静脉几乎成一直线，一般选右侧作为插管的首选途径，并发症较少，劣势是需反复试针易形成血肿，如血肿压迫颈动脉窦，可威胁患者生命，但超声血管定位技术的应用可明显提升穿刺的成功率。
2.3锁骨下静脉置管
较容易保持置管部位清洁，血流量够、对手臂血管无影响，留置时间长，对患者活动限制小，但对操作者技术要求高，要求操作者对解剖位置的熟悉易发生气胸、血胸血栓等并发症。
2.4股静脉置管
其优点为操作简单、安全可靠，适用于不能平卧有心脏和呼吸支持患者、不能适应或不能配合颈内静脉插管术患者缺点为患者下肢活动不便、解剖部位易出现折弯、贴壁等现象，容易引起血栓，留置时间较短、近会阴区容易感染。
3长期血管通路
3.1动静脉外瘘
起源较早1960，Scribner第一个设计出外瘘管其优点是手术简单，术后立即使用，不需反复穿刺，但因外瘘导管易脱落可致大出血致死，且易感染血管炎、血栓及皮肤坏死现已被动、静脉内瘘取代；
3.2动静脉内瘘
优势为避免了动、静脉外瘘的劣势，患者活动不受限，感染及血栓的发生几率减少，劣势为术后内瘘的成熟要2-3周，同一部位反复穿刺，易诱发动脉瘤，在对患者内瘘穿刺的过程中要严格无菌操作，保证首次进针即成功，尽量避免因止血带结扎过久导致的并发症，穿刺时动脉穿刺点要距内瘘口3cm以上[1]。
3.3永久性双腔导管：血液透析患者由于自身血管条件较差，血流量不足，动静脉内瘘屡次闭塞，有严重冠心病或者充血性心功能不全，不能耐受有动静脉内瘘形成所增加的10%心输出量的对穿刺操作敏感的患者[2]必须建立一种安全有效的血管通路，永久性双腔导管为一种必选的血管通路。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆长期导管更换原因主要是导管破裂、感染，管内阻塞血流量不足。
3.4血管移植动、静脉内瘘：包括自体血管移植、人工血管移植、尸体动脉移植等，聚四乙烯人造血管是临床应用比较广泛的人工血管，但由于其诱发的并发症较多，并未广泛推广至临床。
维护：术后6-8周使用，不使用止血带，采用绳梯式穿刺，拔针后压迫止血5-20min，按压力度适当，术肢不可提重物，睡眠时避免压迫术肢。
4血管通路的维护及并发症的防护
4.1中心静脉血管通路的维护及常见并发症的防护
4.1.1穿刺部位出血，较常见，多为穿刺周围渗血及血肿，发生原因主要是同一部位反复穿刺、误入动脉而压迫止血不充分、穿刺活动、患者翻身不慎脱出，及自身凝血功能异常等。
防护：置管前详细询问患者溶栓抗凝治疗用药视化验凝血功能对凝血功能不全者由经验丰富的医师在超声引导下快速穿刺，穿刺后尽量减少穿刺部位活动，在发生微小渗血和血肿时，立即用无菌纱布覆盖穿刺点用手指按压穿刺点5-10min，必要时使用冰袋压迫止血或换药缝合，情况严重时拔除导管。
4.1.2导管相关性感染：感染是留置导管的主要并发症，可分为导管出口感染、皮下隧道感染、导管相关性菌血症[3]。当患者出现寒战、高热，首先考虑留置导管内感染，感染重在预防，正确置管、保证导管功能良好是预防感染的前提之一。
防护：严格无菌操作，操作前后注意手卫生，治疗以管端为中心采用2%CHG氯己定消毒，并对肝素帽正压封管并更换，采用无菌透明敷料覆盖固定，保持穿刺处敷料清洁干燥，每周维护一次，维护时消毒面积大于15cm*15cm，采用上下左右来回摩擦连续消毒30s，待干30s后贴敷料，贴敷料时做到一捏、二抚、三压。出现感染时，临时导管一般予以拔管，并将留置导管前端剪下做细菌培养，合理使用抗生素，隧道感染，局部用药加口服或静脉使用抗生素1周，严重者需及时拔管，如为长期导管，确定导管相关菌血症的诊断需要导管内和外周血培养同时阳性，如血培养定量，导管内培养菌落计数至少为外周血的5倍；一般经验性使用抗生素封管，以后根据导管培养后药敏结果使用敏感抗生素，严重者拔除导管。
4.1.3导管血栓堵塞的防护：每次透析前应认真评估导管通畅情况，治疗前抽出前次封管液，确认管路通畅后注入首剂肝素再接入透析管路，治疗结束后注入生理盐水，冲净管路内的残余血液再注入肝素盐水，在肝素推注过程中，推至剩余0.5ml左右时先关闭导管，然后将剩余肝素经肝素帽推入，以维持导管尾的正压，防止血液逆流入导管形成血栓，若抽吸封管液不畅，切忌向导管内推注液体，防止血栓脱落，如有血栓形成，可用尿激酶溶栓，透析前1-2h配制尿激酶10万U，0.9%氯化钠注射液4ml，分别取2ml注入中心静脉导管的动静脉管腔，封管至上机，连用4次，效果明显，颈内静脉长期导管每周定期使用尿激酶封管，可明显减少导管阻塞次数，减低因导管阻塞而被迫拔管的几率[4]，保证血液透析过程中血流量充足。在透析过程中出现血流不畅，如是导管孔紧贴血管壁导致的，要调整患者体位，必要时需转动导管调整导管位置。
4.1.4导管滑脱：主要原因在于固定不当，保留是时间过长缝线脱落，或患者肢体过度活动、躁动和外力牵拉所致[5]。
防护：认真交接班，对导管深度、敷贴进行仔细检查，导管固定采用双重固定，先用缝线将导管固定于皮肤，然后用胶布将穿刺处敷料与皮肤10cm处进行固定，更换敷料避免导管滑脱，对昏迷躁动患者使用保护性约束必要时合理使用镇静剂；一旦发生导管滑脱，立即拔管并进行局部压迫止血，严禁将导管送回血管内。
4.1.5空气栓塞：是血液净化中的一种严重并发症，可引起患者立即死亡。
防护：治疗时，先开泵，然后再打开动脉端夹子，防止因为误操作而导致空气的进入；治疗过程中对设备的运行和患者的反应进行密切观察，回血时高度警惕，防止空气进入；一旦患者出现胸闷、眩晕、由胸骨疼痛、呼吸困难和濒死感等立即使患者取左侧卧位，严重时可通过中心静脉将空气排尽。提高医护人员综合素质，医护人员要努力学习相关知识，提高自身业务操作水平，防止在操作中出现失误。
4.2.动静脉内瘘的维护及并发症的防护
4.2.1维护：术后因静脉压升高淋巴回流受阻，术肢应适当抬高；如敷料有渗血应及时更换；经常用听诊器听有无血管杂音，用手触摸有无震颤，发现异常及时处理；鼓励患者对内瘘侧肢体进行功能锻炼术后2天即可捏橡皮球、促进血管扩张，穿宽松衣袖；术后2天穿刺时严格无菌操作，不能在吻合口及静脉瓣附近穿刺，采用绳梯式穿刺，初次使用内瘘，由经验丰富的护士穿刺，首次使用时血流量在150-200ml/min，禁止高流量，以免造成瘘管长时间塌陷，穿刺失败，出现肿胀立即拔针按压胶布固定、冰袋冰敷；透析前将内瘘侧肢体温热敷促进血管扩张，利于穿刺；透析过程中要严密观察穿刺部位是否渗血或血肿，及血压的变化；透析结束后用创可贴覆盖穿刺点，无菌棉球按压，绷带环压1-2h，压力以不出血且触及震颤为宜；做好健康教育，告知患者做到“四忌六勤”，四忌：忌压、忌提重物、忌穿紧袖衣、忌做处置；六勤：勤看、勤听、勤摸、勤热敷、勤锻炼、勤清洁。
4.2.2并发症的防护
（1）感染：瘘管附近部位皮肤感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。预防：注意个人卫生，做好日常清洁。保持皮肤完整性，避免抓挠及其他原因的外伤。涂擦药膏及内瘘周围皮肤按摩时，注意先洗手。做好日常观察。处理：感染部位应禁止穿刺，手臂制动；使用抗生素抗感染治疗；极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，切除瘘管后可用自体静脉移植吻合，或在缺损部位的近端进行再次吻合。
（2）血栓形成：病因：常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等常见诱因；预防：经常触摸内瘘，如震颤消失立即就诊，透析结束后内瘘穿刺点的正确按压，避免受压，高凝患者预防应用抗血栓药物，防止低血压；处理：血栓形成24 小时内，可采用局部血管内注射尿激酶进行溶栓。取栓术治疗，可在1周内进行。
（3）动脉瘤：病因：血管条件差穿刺区域较窄，内瘘血流量较大（高血压）；预防：改善营养、交换穿刺点，避免区域穿刺、控制血压；处理：采用弹力绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂，切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。
参考文献：
[1]束金莲，孙贵本，李贺，等.不同血管通路对维持性血液透析患者微炎症因子及肾性贫血的比较[J].中国中西医结合肾病杂志，2015，（6）：535-536.
[2]汪鹏、任伟.血液透析血管通路的研究进展[J].国际泌尿系统杂志，2010，30（4）：528-531.
[3]邹鹤娟，李光辉.血管内导管相关感染诊断和处理临床指南：美国感染学会2009年更新[J].中国感染与化疗杂志，2010，10（2）：81-84
[4]徐桃英.尿激酶封管在预防中心静脉长期导管堵塞中的应用[J].现代诊断与治疗，2014，25（3）：502-503
[5]刘爱华.抗肿瘤药紫衫醇的临床应用及不良反应[J].中国伤残医学，2013，21（8）：273-274
论文作者:唐诗
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第29期
论文发表时间:2018/11/29
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