内蒙古锡林郭勒盟医院 内蒙古 026000
摘要：乳头溢液是一种较为常见的临床症状。随着医学影像技术的发展，病理性乳头溢液的检查技术也在不断地补充与完善。目前主要的影像学检查方式包括高频彩色超声、乳腺钼靶、乳管造影、磁共振成像(MRI)等。近年来，磁共振(MR)乳管成像技术越来越受到临床的重视，更可以借助后处理软件，将MR导管成像与乳腺增强MRI相结合，从而更好、更全面地呈现导管与病变的关系。
关键词：病理性乳头溢液；磁共振成像；影像诊断
前言
乳头溢液在乳腺疾病中较为常见，可分为生理性和病理性两类。病理性乳头溢液常见于单侧单支导管，双侧多支导管较少见，溢液的性质包括血性、浆液性、浆液血性等。据报道，乳腺恶性肿瘤在乳头溢液患者中的发生率为5%～21%。虽然比较少见，但有乳头溢液的患者并不能完全排除累及恶性肿瘤的可能性。因此，判断病理性乳头溢液患者导管内病变的良恶性是十分重要的。现就病理性乳头溢液的影像学诊断进展予以综述。
1 高频彩色超声
在乳腺疾病的诊断中，超声具有较高的临床价值，特别是运用高频探头后，对于乳腺导管内乳头状瘤的检出率有了显著的提高，高频探头可清楚地显示内径＞0.1cm导管的声像特征。研究发现，对于病理性乳头溢液的患者，超声通常可以发现扩张的导管以及在管腔内的异常回声区，或者发现扩张的导管以及与之关系密切的肿块。超声对于导管扩张较为敏感，但彩色多普勒不能完全反映病灶的血供情况，对于有些具有形态小、钙化多、血供少等特点的导管占位性病变，普通超声诊断敏感性并不高。而超声造影技术对小血管及低流速血管敏感性高，可进一步判断病灶的良恶性。但由于观察范围的局限性，超声造影很难对观察范围以外的病灶进行诊断，因此对于多支导管病变或病变范围较广的患者则不适用。另外，超声虽然是一种无创、简便易行的检查方法，但对操作医师的临床诊断经验要求较高。
2 乳腺钼靶
钼靶对于微小钙化及准钙化的检出率较高，对于诊断以微小钙化为主要影像表现的导管原位癌有重要意义，但临床上并不是所有恶性乳头溢液患者的X线均具有这一特征性表现，故单纯以钼靶来评价病理性乳头溢液存在假阴性。乳腺X线检查除了对钙化较为敏感，有时也可显示溢液性乳腺疾病的导管扩张、肿块等。扩张的导管可表现为管状或分支状，在乳晕下区域最为常见。导管扩张症通常表现为双侧导管对称性扩张，对于非乳晕下区的非对称性导管扩张，建议随访或行其他影像学检查。在随访中，病变较前发生变化的，提示恶性可能。单侧乳腺导管扩张可以是乳腺癌的唯一征象。钼靶主要反映病变的形态、边缘、轮廓等，对于病变内部结构显示欠佳，故在判断病变良恶性方面较为困难。乳腺钼靶的另一缺点是:当被检查者腺体组织丰富致密时，因病灶密度与腺体密度较为相似，病灶不易显示，容易漏诊，故检出率不高。
3 乳管造影
乳管造影可直观地显示乳管形态。正常乳导管表现为乳导管形态自然、管壁光整，单纯性导管扩张症表现为局限性呈柱状或囊样扩张的乳导管。扩张的导管失去正常外形，但管壁光整，未见对比剂中断，未见明显充盈缺损。乳腺囊性增生症表现为扩张乳导管与大小不等圆形或类圆形囊腔相连。导管内乳头状瘤表现为乳导管呈圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损或导管中断、管壁光整，少见导管梗阻。恶性病变影像表现为乳导管内不规则充盈缺损、导管不规则狭窄或近端导管扩张扭曲形态僵硬，远端突然呈刀切样或鼠尾状中断，从末梢导管破坏处渗漏的造影剂可进入周围间质及癌灶内，可见形态不规则肿块影或见潭湖状、片状影等。乳管造影可发现多发病变和乳腺边缘病变，但乳腺导管造影是一种有创的检查方法，在临床上的应用有一定限制，且对明确病变的良恶性敏感性较低，故现在逐渐被超声及磁共振检查所代替。
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4 MR乳管成像技术
4.1 MR间接乳管成像
MR显微线圈具有缩小成像范围及深度等特点，故能更好地显示显微结构。以往的研究证实，在高分辨磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)中，显微线圈能获得较小的视野和高分辨率的图像，并可显著提高图像信噪比，从而能更好地显示微小结构，在对微小病变的检出及其与周边组织关系的评估中具有显著的优势。将显微线圈应用于乳腺MR检查，可更好地显示乳腺内导管的结构。Kanemaki等比较了传统导管造影与使用显微线圈的导管成像对于导管内病变的检测力，结果显示，MR间接乳管成像可以发现所有乳导管造影显示的病灶，93.3%的患者乳导管在T1加权显示为高信号，26.7%的患者T2加权显示为高信号。运用显微线圈的MR间接导管成像是一种无创、安全、可显示视野里所有乳导管的导管成像方法。无论导管内液体成分如何，都可以在T1或T2加权图像上显示乳腺导管。但由于显微线圈对于深部组织的局限性，故一些位置较深的病灶则难以显示。
4.2 MR直接乳管成像
MR直接乳管成像是一种有创的检查方式，是将套管插入乳导管内，并向其注射造影剂后进行MRI的一种检查方法。类似于传统的导管造影，但无需加压且无辐射。传统的导管造影技术可显示二、三级导管，而MR直接乳管成像通过提高图像信噪比，可显示三级以下，甚至终末端的导管。还可通过注射不同成分的造影剂，了解与正常导管及导管原位癌有关的代谢及靶受体。
5 乳腺MRI
乳腺MRI检查对于乳腺肿瘤的诊断具有非常高的灵敏度。MRI对一些难以判断良恶性的病灶有很大的帮助。MRI增强扫描因其对乳腺疾病的诊断准确率，已越来越多地被临床应用。MRI对浸润性乳腺癌的诊断准确率为91%～100%，对导管原位癌(的诊断准确率为40%～100%。动态增强MRI具有无创、无辐射、对软组织高分辨率及优良的血流动力学分析等优点，可更准确地诊断病理性乳头溢液病变的良恶性。DCIS病变通常发生于终末导管和小管内，可沿导管系统播散，根据病变受累范围的不同，可从累及单个导管到侵犯整个导管束，在这样的病理基础上，DCIS在MRI上通常呈非肿块样强化，且呈段样或导管样非肿块样强化时被认为是DCIS的特征性表现。由于DCIS病灶非肿块样强化的特点，故感兴趣区的设置及其所生成的时间-信号曲线均不如肿块性病灶准确，但对于DCIS而言，其形态学分析较增强曲线分析更为重要，但增强曲线的特点对鉴别诊断仍有一定帮助。
6 乳腺MRI与MR导管成像相结合
导管内乳头状瘤在MRI图像上通常表现为形态较小、边缘光整，强化的病灶在MR乳管成像上表现为扩张大导管伴有充盈缺损;导管原位癌在MRI中大多表现为节段性或沿导管分布的非肿块样强化;在MR乳管成像上表现为扩张的导管、管壁不规则、僵直等。而导管恶性病变在MRI中大多变现为肿块样异常强化病灶，边缘呈分叶状;在MR乳管成像上表现为导管僵直、截断、局限性扩张等。将图像融合就可更好地在形态学上显示病变与导管之间的关系。
7 结束语
对于病理性乳头溢液的患者影像学检查方式多种多样，但各有利弊。随着MR技术的发展，MR导管成像相较传统的导管造影具有安全、无辐射且通过三维成像可以获得更多图像信息的优点。将MR导管成像与乳腺MRI相结合可以更好地显示导管与病变的关系，更好地判断病变的良恶性，更有利于对病理性导管溢液患者的诊断，对于临床治疗方案的选择及预后判断均有重要意义。
参考文献：
[1] 李潇潇. 溢液性乳腺疾病的临床及影像诊断[J]. 放射学实践.2015(11)
论文作者:白杰
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第5期
论文发表时间:2017/7/21
标签：导管论文; 乳腺论文; 造影论文; 乳头论文; 病灶论文; 表现为论文; 肿块论文; 《中国医学人文》2017年第5期论文;