【摘要】目的 探讨唾液染色试验在重症颅脑损伤气管切开患者误吸筛查中的应用。方法：患者入科后当天即进行唾液染色试验评估是否有误吸。使用蓝色食用色素粉末适量涂于患者舌部。于30分钟后、2小时后、24小时后三个时间段观察患者气切处痰液颜色，并使用吸痰管经气管套管吸痰，观察痰液的颜色。结果：在第1周两组CPIS评分≥6的患者例数差异无显著性意义，但在第2、3、4周实施后组均较实施前组低，差异具有显著性意义。结论：唾液染色试验操作耗时短，结果判断简单明确，且因染料为患者自身唾液分泌稀释，基本没有风险，可行性好。可作为临床评估患者是否存在隐形误吸的方法之一，值得推广。
【关键词】 唾液染色试验 气管切开 误吸
随着重症医学发展，危重患者的救治成功率有了明显提高，重症康复大部分收治的是脑卒中、颅脑神经损伤或其他外伤后的亚急性期重症患者，神经重症康复的患者多为脊髓损伤、脑卒中、颅脑外伤患者，他们大多由医院的神经内外科 ICU 及综合 ICU 转入，因早期救治及维持呼吸功能所需，患者通常留置气管套管，虽然因长期卧床、气道直接与外界相通或卒中后免疫抑制状态等原因[1]，患者容易并发肺炎、导致气管套管难以拔管，误吸是导致颅脑损伤后肺炎的最主要原因，文献报道其发生率为37%—78%[2]。因此，对脑损伤合并吞咽障碍的患者给予及时的诊断、评估以及有效的治疗，减少和避免患者的误吸具有重要的临床意义。
误吸分为两种，一种是显性误吸；而另一种为隐性误吸，占误吸患者的 30%—60%。目前常用的临床吞咽评估的方法能发现约 66% 的误吸患者，而约 33%属于隐性误吸。对隐性误吸尚不能做出早期诊断，往往出现肺炎才意识到隐性误吸的存在，因此误吸的检测和预防是关键。通过吞咽 X 线荧光透视检查 VFSS 准确判断患者是否存在隐性误吸。临床主要通过自主咳嗽能力、咽反射检查及饮水试验来评估患者误吸的风险，但并不能准确预测误吸。咽反射既不可靠也不敏感，仅作为评估方法中的一个因素应用。VFSS 既可观察到吞咽的全过程，了解不同的吞咽异常模式; 也可以准确判断显性与隐性误吸，以及误吸的严重程度。因此，VFSS 被认为是吞咽障碍、误吸最客观的评价方法。但以上评估方法因转运患者费时、费力及检查时间长等原因，临床对气管切开患者吞咽障碍及误吸评估难以实施。
口咽分泌物主要为唾液，唾液（saliva）由唾液腺所分泌的液体。人一昼夜分泌量约为1000～1500毫升。唾液分泌有一定节律，夜间静止，清晨较少，下午4～6时达高峰。唾液成分中99.4％为水，其中固体物约0.6％。颅脑损伤患者，由于高级中枢受损，导致吞咽障碍，唾液分泌紊乱，唾液明显增多，而产生流涎。而中枢神经系统疾病（包括脑卒中、脑外伤等）是导致患者继发性流涎症的主要原因。流涎可导致脑损伤患者咳嗽、恶心、呕吐甚至吸入性肺炎。而采用唾液染色试验对此类患者进行误吸筛查，尚无文献报道。我科室采用唾液染色试验对此类患者进行误吸筛查，对于筛查阳性患者，给予防误吸集束化护理措施，患者肺感染发生率明显降低，缩短患者拔管时间，并作为拔管指证之一，效果较好。
1 资料与方法
1.1一般资料
2 018年2月—2019年2月我科共收治的气管切开患者90例，排除4例患者因病情变化或经济家庭等原因转科或出院，参与本研究病例为86例，男46例，女40例；年龄 10—82 岁；Glasgow 评分（GCS）4—11 分；入科时均采用管饲喂养方法，其中脑卒中35例，重型颅脑外伤20例，因动脉瘤、或颅内肿瘤手术15例，颈髓损伤8例，缺血缺氧性脑病5例，脑炎3例；病程15—62d。排除标准：入科气管切开已持续堵管的患者、无咳嗽反射的患者、明确有气管食管瘘及消化道出血的患者及GCS＜4分的患者.2018年2月—2019年2月收治的气管切开患者86例入院后即采用唾液染色试验筛查误吸风险并采取相应的防误吸集束化护理措施。
1.2 方法
1.2.1 筛查方法：制订唾液染色试验操作指引并对康复病房的医生及护士进行培训及考核，确保实验的一致性。患者入科后当天即进行唾液染色试验评估是否有误吸。使用蓝色食用色素粉末适量涂于患者舌部。于30分钟后、2小时后、24小时后三个时间段观察患者气切处痰液颜色，并使用吸痰管经气管套管吸痰，观察痰液的颜色，如出现痰中带有蓝色即为唾液染色试验阳性，如果患者为塑料气管套管将气囊注气压力为 25—30cmH2O，再行试验，吸痰有染色说明试验阳性且气囊可能漏气或充气不足，不能起到防误吸的作用，气囊充盈时无痰液染色说明气囊功能良好，再将气囊抽气后立即吸痰，如痰液染色仍为阳性，说明染色试验阳性，所筛查患者唾液染色试验阳性者70人，阳性率81.39%。随机将唾液染色试验阳性者随机分成两组，每组35人，分为常规护理组和特殊护理组。1.3 观察指标及方法
患者临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS），CPIS是由Pugin等制定的国际通用的临床肺部感染评分[7]，评分分6个部分，包括体温、白细胞计数、气道分泌物、气体交换指数、X线胸片浸润程度和气道吸出物细菌培养，总分12分，每项最高 2 分，最少 0 分。自入科起每周进行 CPIS 评分比较，如果行多次肺部感染相关检查及检验的患者取最高的一次评分。吸入性肺炎的诊断标准参照文献[8]。
2 结果
应用SPSS17.0软件对数据进行分析，CPIS 常用于评估患者的肺部感染的严重程度，建议评分≤6 分时可停用抗生素。CPIS 评分越高，说明肺部感染程度更严重。两组 CPIS 评分≥6 的患者例数及拔管后并发症发生情况对比见表1。在第1周两组CPIS评分≥6的患者例数差异无显著性意义，但在第2、3、4周特殊护理组均较常规护理组低，差异具有显著性意义。
本研究发现实施后组 86例染料试验阳性率 80%以上，说明神经重症气管切开患者误吸率较高，文献报道吞咽障碍的患者一旦有误吸或隐性误吸均会显著增加肺炎发生的风险，分别为10倍、13倍[3]，通过唾液染色试验筛查阳性患者给予24小时集束化防误吸护理措施，结果显示患者在第2、3、4周CPIS评分≥6的患者例数均较防误吸护理措施实施前低，说明对气管切开患者开展唾液染色试验误吸筛查并给予相应的措施能降低肺部感染的发生。
3结论
在判断隐性误吸方面，除VFSS也有文献使用同位素混放在食物中次晨检查胸部显影来判断微量隐性误吸，结果显示阳性率较低，方法学尚需完善。目前针对气管切开患者的误吸评估尤其隐性误吸及拔管指征的界定，大多依赖临床经验或患者的临床表现，往往在误吸出现并发症后才进行诊断。Steven报道隐性误吸与误吸物的容积有关，吞咽3盎司液体能引起的显性误吸的患者中接近一半的患者表现为小容量隐性误吸，而气管切开患者的口鼻分泌物误吸也属于微量误吸，容易被临床忽略。1974年David已首次将蓝色染料涂于舌面检查气管内的分泌物是否有染色来证明误吸现象，本研究将唾液染色试验作为重症气管切开患者误吸的筛查，可在床边进行，方法简单易学，使用食用色素蓝色染料涂抹于患者舌面，随着患者自身唾液分泌，通过观察30分钟后、2小时后、24小时后三个时间段患者经气管套管咳出或吸出的痰液带有蓝色来确定是否存在误吸，操作耗时短，结果判断简单明确，且因染料为患者自身唾液分泌稀释，基本没有风险，可行性好。可作为临床评估患者是否存在隐形误吸的方法之一，值得推广。
参考文献：
[1]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组. 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49（12）：1075—1078
[2]Cook D,Mandell L.Endotracheal aspiration in the diagnosisof ventilator-associated pneumonia[J]. Chest, 2000,117(4 Suppl2):195S—197S.
[3] 招少枫，窦祖林，何怀，等.脑卒中吞咽障碍患者发生相关性肺炎的危险因素分析[J].中国康复，2013，28（6）：439—442.
论文作者:李雪红 李伟 杜月秋 胡俊平 肖颖 周洪艳 李珂 高叶萌
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第02期
论文发表时间:2019/4/8
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