【摘要】 目的：探讨非诺贝特致血透患者横纹肌溶解综合症（RML）的原因及个性化护理要点。方法：回顾性分析了2013年10月至2015年12月我院发生的6例病历资料，总结相关原因及个性化护理方法。结论：血透患者在开始非诺贝特治疗前应仔细评估有无可能导致RML的易患危险因素并积极纠正，较早发现治疗，有针对性进行护理可使患者好转。
【主题词】非诺贝特；血透；横纹肌溶解综合症；护理分析
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）27-0256-03
维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者的主要替代治疗方法之一，血液透析患者常合并高脂血症，其血脂紊乱主要表现为高三酰甘油血症及混合性高脂血症。且终末期肾衰竭患者的脂质异常透析治疗不能消除，甚而会加重，非诺贝特是一种烟酸衍生物，常用于治疗血脂异常和高三酰甘油症，它可通过激活过氧化物酶增殖体激活受体α(PPAＲ－α)发挥其调脂作用，国内外个案报道[1、2]，终末期患者在透析期间服用非诺贝特可发生横纹肌溶解，横纹肌溶解是服用非诺贝特患者中极其罕见但严重的不良反应，可损伤骨骼肌或心肌导致感染、肾衰竭、弥漫性血管内凝血甚至死亡。横纹肌溶解综合症是横纹肌坏死后肌红蛋白等内容物释放入血引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合症，引起横纹肌溶解的原因有遗传性和获得性两大类，其中获得性原因有过度运动、外伤导致的肌肉挤压、高热、缺血、内分泌及代谢紊乱、喝酒、服用他汀类、贝特类降脂药物、感染等。横纹肌溶解综合症可表现为发热、乏力、受累肌肉的疼痛和肿胀、99Tc-MDP显像：受累肌肉高摄取、MRI：受累肌肉肿胀、T1和T2相高信号、神经肌电图：肌源性损伤、血清肌酶增高、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿（茶色或红葡萄酒色）、受累肌肉的疼痛和肿胀。
1.临床资料
选取2013年10月至2015年12月我院6例因服用非诺贝特导致横纹肌溶解的维持性血液透析患者，其一般资料见表1.1。这6例患者均有慢性肾小球肾炎病史、甲状腺功能减退症，不同程度的贫血，透析规律均为每周三次，每次4小时，胸部CT均可见不同程度的肺部感染，既往有“高血压”病史，均否认其他疾病史，预防接种史随社会。
1.1 一般资料
1.2 治疗方法
完善相关检查，予床边持续性血液透析，降压、补钙、改善代谢等对症治疗
1.3 预后
本组6例患者经过6d～14的治疗护理，6例均好转出院，无后遗症。
2.护理措施
2.1 病情护理
立即停止非诺贝特药物摄入，指导患者绝对卧床休息，遵医嘱予持续低流量吸氧3L/min，持续心电监护监测血压、心率，密切观察病情变化，并及时汇报医生予以处理。
2.2 预防感染加重
病毒、细菌感染可造成或加重横纹肌溶解，延长肾功能恢复的时间。故需每天早晚整理房间，保持病室清洁，每天消毒机消毒房间，每天早晚开窗通风30min，加强空气流通，指导患者注意休息，注意个人卫生，加强保暖，加强皮肤及口腔护理， 避免感冒，监测体温变化。有肺部感染者遵医嘱使用抗生素治疗。
2.3 血液净化护理
密切观察动静脉透析导管有无扭曲、受压，严格无菌操作，每日透析结束后更换透析导管敷料,保持敷料干燥无渗出 避免导管感染,透析过程中需注意观察有无透析并发症发生，如有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，应及时处理。
2.4 观察尿量尿色变化，准确记录24h出入量,严格控制输液量及输液速度，限制水分的摄入。
2.5 饮食护理
应保证摄入足够的热量，给予低盐低脂优质蛋白饮食，食盐摄入量为3～5g/d，告知患者可选用市场上销售的低盐勺子或大牙膏盖来测量食盐，将3～5g盐平均分配到三餐当中，一定要炒完菜之后放盐，像一些含盐量较多的调味品如酱油等尽量不要再放，告知患者尽量不要食用一些含脂高的食物如鸡蛋蛋黄、猪油、肥肉等。要选用瘦肉、鸡蛋蛋白、牛奶等优质蛋白质，摄入量为1.0～1.2g/（kg·d）。
2.6 心理护理
由于起病突然，患者及家属感到恐慌焦虑，情绪低落。护士应主动与家属沟通，以成功病例鼓励患者，消除紧张及恐惧心理，使其配合治疗和护理。
2.7 健康教育
非诺贝特80%～90% 通过肾脏排泄，在血浆中99% 与血浆蛋白结合，仅1%以游离形式存在，当患者存在肾衰竭时药物在体内代谢时间增长，排泄减少，易导致药物蓄积而中毒; 低蛋白血症时结合药物的能力下降，导致游离形式的药物增多也会增加其毒性反应; 此外，合并细菌感染时由于脓毒症、脱水、酸中毒等引起组织缺氧，一些细菌(链球菌、沙门氏菌和金黄色葡萄球菌) 可直接损伤骨骼肌，特定的细菌如杆菌属能产生毒素，损伤肌细胞，内毒素引起的蛋白水解、溶酶体的激活及高热损伤也是可能的机制；严重的电解质紊乱，包括低钠血症、低钾血症和低磷血症等，因Na+－K+－ATPase功能障碍而导致细胞膜破坏，参与ＲML的发生。肌细胞供能衰竭是导致ＲML发病的共同通路，肌浆ATP的持续升高与细胞溶质Ca2+浓度的下降是横纹肌溶解的共同特性，肌原纤维的破坏和肌纤维内溶酶体的降解以及细胞持续地收缩和能量衰竭，最终导致细胞死亡，大量的K+、磷酸酶、乳酸脱氢酶、丙胺酸氨基转移酶等释放入循环系统，导致高钾血症、高磷血症、代谢性酸中毒和弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC）[3～6]。血脂异常是尿毒症血液透析患者常见的代谢紊乱，在开始非诺贝特治疗前应仔细评估有无可能导致横纹肌溶解综合症的易患危险因素并积极纠正，宜从小剂量开始，另外须告知患者及家属在用药过程中要注意有无肌痛、肌无力等症状，并定期进行血清CK、MYO及肝功能检测，高度警惕横纹肌溶解综合症的发生并及时停药。
3.讨论
这6例均为维持性血液透析患者服用非诺贝特引起横纹肌溶解的典型病例。原因可能为1）个体易感性：患者机体对非诺贝特药物敏感，易出现横纹肌溶解等不良反应；2）内分泌紊乱和感染：患者甲状腺功能减退，并发肺部感染。一些细菌如链球菌、沙门氏菌和金黄色葡萄球菌可损伤骨骼肌细胞，内毒素引起的蛋白水解、溶酶体的激活及高热损伤也可以引起骨骼肌损伤；上述因素与非诺贝特协同后可增加肌溶解的发生概率；3）药物配伍：患者长期应用阿司匹林，抗凝药，也可与非诺贝特协同加剧肌溶解；4）药物剂量过大：非诺贝特主要经肾脏排泄，肾衰竭患者药物排泄率降低，而该患者服用常规剂量200mg/d，药物剂量相对较大。针对上述原因，在临床用药过程中，要关注肾衰并透析患者有无内分泌紊乱，感染，药物配伍注意事项，以及药物剂量的相应调整，尽量避免横纹肌溶解的发生。
【参考文献】
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论文作者:于凤雪
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第27期
论文发表时间:2016/10/9
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