湖南省湘雅博爱康复医院神经康复科 湖南长沙 410151
【摘 要】目的 探讨早期吞咽功能评估及摄食训练对卒中相关性肺炎的预防作用。方法 对脑卒中患者，采用临床吞咽功能评估确定吞咽障碍及严重分级；将80例脑卒中伴吞咽功能障碍者随机分为治疗组和对照组各40 例，对照组给予神经内科常规治疗和护理，入院后定期进行吞咽功能筛查，并进行常规健康宣教，在评估吞咽功能后，仅对完全不能经口进食者给予鼻饲饮食。观察组在对照组治疗和护理的基础上，依据吞咽功能分级给予摄食训练。观察组对照组仅在入院第一天进行吞咽障碍筛查，比较两组患者误吸的检出率及吸入性肺炎的发生率分别在摄食训练前、训练后20天记录两组患者吸入性肺炎发生的情况及进行吞咽功能疗效评定。结果 实验组与对照组相比肺部感染情况明显偏低（7.5%与22.5%，P<0.05）。。结论 观察组脑卒中患者进行吞咽功能及误吸风险筛查能够动态了解患者的吞咽功能，为训练提供依据；脑卒中后发生吞咽障碍患者在早期吞咽功能评估的基础上进行摄食训练，能降低脑卒中后相关性肺炎的发生。
【关键词】脑卒中；吞咽评估；进食；肺炎；康复护理
脑卒中患者由于吞咽咳嗽反射障碍，引起呛咳、误咽误吸导致呼吸道分泌物不易排出，而引起肺部感染，又称为脑卒中相关性肺炎（stroke-associatedpneumonia，SAP），属于医院获得性肺炎范畴，文献[1]报道SAP的发生率为5％～30％。从而加重病情，延长住院时间，给患者、家庭及社会带来了沉重的负担。严重影响脑卒中患者的功能康复及生活质量[2]。2014年1月-2016年1月对我院收治的80名脑卒中并发吞咽功能障碍的患者进行全面评估及摄食训练，预防肺部感染，取得了满意效果。
1 对象与方法
1.1研究对象
选取2014年1月至2016年6月住院治疗的脑卒中并发吞咽功能障碍患者80例作为研究对象。随机分为实验组和对照组，其中实验组40例，对照组40例。实验组男22例，女8例；年龄 25～73 岁，平均（57.75±16.75）岁，对照组男23例，女7例；年龄28～73 岁，平均（56.89±17.93）岁。纳入标准：①所有患者诊断符合第4届全国脑血管病会议修订的诊断标准[3]，并经头颅CT或MRI扫描证实；②意识清楚，生命体征平稳，无肺部感染；③能理解和执行治疗人员的简单指令；④存在不同程度的吞咽障碍，患者吞咽速度慢、有呛咳、误咽等。排除标准：①因其他疾病引起的吞咽障碍；②意识障碍、精神病、伴有理解困难、痴呆等不能配合的；③有严重心脑肾功能不全等。
1.2研究方法
1.2.1标准吞咽功能评估（SSA）试验 实验组患者在入院后 2h内进行常规的入院护理评估，同时进行SSA筛查评分，标准吞咽评估由经过统一SSA培训的护士完成。（1）检查患者：①是否意识清楚，对言语刺激 有反应；②能否直立坐位，维持头部位置；③自主咳嗽能力；④ 多有无流涎；⑤舌的活动范围；⑥有无呼吸困难；⑦有无构音障 碍，声音嘶哑，湿性发音。如上述 7 项指标中出现 1 项异常，即认为患者未通过吞咽功能评估，存在吞咽困难；如上述指标均无异常，进行洼田饮水实验，有异常视为吞咽功能异常，予以缓慢喂食或鼻饲。入院 1 w 内进行吞咽评估 1 次/d，以后评估 1 次/w。（2）洼田饮水实验[4]让患者取半坐位，检测血氧饱 和度，饮水 30 ml；观察患者的饮水经过，判断吞咽功 能情况。1 级能顺利地 1 次将水咽下；2 级分 2 次以 上，能不呛咳地咽下；3 级能 1 次咽下，但有呛咳；4 级 分 2 次以上咽下，但有呛咳；5 级频繁呛咳，不能全部 咽下。其中 1 级为功能正常，可以从口腔正常饮食；2 级则需进行糊餐试验，通过的话则指导并协助缓慢喂食；3 级以上需要留置胃管，进行鼻饲食物（2 级以上认为吞咽功能异常）。对评估不能达到经口进食标准者进行早期功能康复训练，并用咽部冷刺激触发吞咽反射进行吞咽训练。
1.2.2 摄食训练
1.2.2.1根据吞咽评估结果，有规律地选择食物的类型和增加摄食量 ①对轻度吞咽功能障碍的患者及其家属进行进食指导和相关知识的健康教育。以改变患者的饮食习惯为主，吞咽康复训练为辅。首先进食的环境应该安静，轻松，患者注意力集中在进食上，避免不必要的交谈，床头抬高 30° ～ 40°。防止食物反流，以软食或剁碎的食物为主，进食速度不宜过快，小口慢慢吞咽，如喝水容易呛咳时，可根据患者不同程度的吞咽能力给予稠化，如在液体中加入淀粉、藕粉等增加粘稠度，同时也增加热量的摄取和不同的口感。水果粉碎成泥连果渣一起吞咽，面包、馒头、饼干可浸泡在牛奶豆浆中进食，以防被碎屑呛到，每次进食的量 不宜多，少量多餐。进食时有人陪伴，发现有呛咳，误咽时立即暂停进食，协助咳出误入气道的食物。每次进餐后及时漱口或清洗义齿，口腔清洁方法不当、不彻底，很容易产生异味、牙石、菌斑，从而间接引发吸入性肺炎。②吞咽能力中度困难的患者 在脑卒中急性期以留置胃管鼻饲，病情缓解后立即予以吞咽康 复训练。③吞咽康复训练吞咽能力重度困难的患者以留置胃 管鼻饲为主。进餐前首先要抬高头 30° ～ 40°。鼻饲前要证实 胃管在胃内，鼻饲前后要用温开水冲洗胃管，注意食物的量，性状，温度以及灌注的速度，开始每次 200 ml，以后逐渐增加，在 推注的过程中，仔细观察患者的反应。并早期地进行康复训练，经过康复训练后再行评估，症状明显改善的才可以试行经口进食。症状没有改善的患者应长期予以鼻饲灌注或推注流质，从而降低吸性肺炎的发生率。
1.2.2.2 代偿性训练 ①侧方吞咽：让患者分别左、右侧转头，作侧方吞咽，可除去梨状隐窝部的残留食物。②空吞咽与交替吞咽：每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。可除去残留食物防止误咽，亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（1-2ml），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交替吞咽”。③用力吞咽：让患者将舌用力向后移动，帮助食物推进通过咽腔，以增大口腔吞咽压，减少食物残留。④点头样吞咽：颈部尽量前屈形状似点头，同时作空吞咽动作，可去除会厌谷残留食物。⑤低头吞咽：颈部尽量前屈姿势吞咽，使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保护气道；收窄气管入口；咽后壁后移，使食物尽量离开气管入口处。
1.2.3 对照组给予常规方法：根据病情给予常规的治疗和护理。
1.3 评价指标
患者治疗前和治疗20d后，对实验组和对照组患者分别记录治疗期间发生吸入性肺部感染的人数。
1.3.2 吸入性肺炎的诊断标准[5]①既往无支气管疾病及肺病史；②脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、咳痰、发热3d以上；③双肺干、湿啰音，体温>37℃；④常规提示：白细胞>11×109/L、中性粒细胞比例>0.70；⑤肺CT或X线胸片提示双肺有散在不规则片状阴影，边缘模糊。
1.4 统计学分析
采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。两组感染率的比较采χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实验组、对照组分别有3例和9例发生肺部感染，实验组与对照组相比肺部感染情况明显偏低，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
3.1卒中后吞咽功能障碍管理指南也指出，所有脑卒中患者在开始吞咽液体或事物之前都必须进行吞咽功能筛查，对于筛查试验异常的患者在进行 VFSS 检查的同时，也可考虑用 FESS 检查作为 VFSS 的替代方法。此外，多数医院不具备相关检查能力，而吞咽功能筛查具有设施简单，检查时间短等优点，因此床边早期吞咽功能评估尤为重要。
脑卒中相关性肺炎是多因素共同作用的结果，但它与吞咽障碍有密切的关系。完善的吞咽功能和咳嗽反射是防止误吸的重要防御机制，正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，食物或液体等异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体亦可刺激机体产生剧烈的咳嗽，通过气管的纤毛运动、正常体液和细胞免疫机制可清除异物而不会发生不良后果。脑卒中常因患者意识障碍或真假延髓麻痹使得吞咽中枢受到伤害造成吞咽功能障碍，吞咽障碍症状严重的患者不仅影响水、营养物质的摄取，导致营养不良和脱水等，还可因咽部分泌物、呕吐物进入气管，引起吸入性肺炎而导致肺部感染。有研究结果显示，高龄、重度意识障碍、重度运动障碍和在脑卒中吞咽反射的丧失与急性脑卒中后患者并发肺部感染密切相关[6]，及早对脑卒中患者的吞咽功能进行筛查及干预，可以有效预防误吸性肺炎及营养不良等并发症[7]。本研究通过对脑卒中患者进食前由经过统一SSA培训的护士进行吞咽功能评估，其吞咽功能障碍筛出率较高。同时根据不同的筛查结果给予摄食训练后，观察组的吸入性肺炎的发生率较对照组明显降低。综上所述，早期吞咽功评估及摄食训练对预防脑卒中相关性肺炎有一定的临床指导意义。但是本研究样本量偏小，未能对不同类型的脑卒中造成的吞咽障碍进行分组比较，需通过扩大样本量并进行亚组分析进一步进行研究证实。
参考文献：
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[7]张琦君，邓英。吞咽康复训练联合口腔护理 对脑梗死合并吞咽障碍患者预防肺部感染的疗效观察［J］.中国社区医师2015，31（14）：145-146.
论文作者:杨姣,夏冬银,宁旦,危娓（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/9
标签：患者论文; 脑卒中论文; 功能论文; 实验组论文; 肺部论文; 食物论文; 性肺炎论文; 《航空军医》2016年第25期论文;