患者，朱XX，45岁，农民，患者半年前因颅脑外伤与当地医院手术治疗，术后骨瓣未复位，半月前与当地医院行颅骨修补术，修补材料为3D人工钛合金颅骨板，出院后继续抗生素预防治疗，术后复查来我院就诊，CT提示右额占位性病变，以右额占位收入院进一步诊治。入院查体情况：患者神志清楚，语言流利，反应稍有迟钝，体温：36.4 ，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：140/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25厘米，对光反射灵敏，左侧额颞顶部可见瘢痕愈合的手术切口，长约15厘米，切口部分拆线，心肺听诊未闻及异常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅲ级，生理反射正常，病理反射未引出。入院化验检查：白细胞：11.27*109/L，中性粒细胞百分比：77%，头颅CT增强提示（图1）：左侧额叶类圆形囊性占位性病变，病灶边缘强化明显，病灶内可见混杂低密度影，大小约5*5厘米，左颞部硬膜外可见梭型低密度影，边缘强化明显，病灶内可见混杂密度影。中线结构略向右移位，其余脑室及脑池未见明显异常。入院后，对左侧硬膜外病灶经皮进行穿刺抽液，抽出褐色液体约50毫升，穿此后进行涂片以及细菌培养检查，并根据经验使用头孢四代抗生素（注射用头孢噻利，每次2g，用法：BID），待涂片以及细菌培养结果回报后，提示金黄色葡萄球菌，更改抗生素（万古霉素，每次0.8g，用法：BID）。
本病例采用脓肿清除术，术中打开钛合金颅骨板，可见多处脓性、炎性物质，（如图2），彻底清除后，用生理盐水以及双氧水反复冲洗皮瓣以及硬膜外，“+”型剪开硬膜后，小心分离脓肿与周围脑组织以及神经血管，同时穿刺抽脓，抽除褐色浑浊液体（如图3），彻底分离脓肿，完整摘除脓肿（如图4），术后对脓肿液体进行涂片以及细菌培养，提示“金黄色葡萄球菌”。
术后常规给予止血，止疼等对症治疗，给予万古霉素0.8g抗感染，每日两次。术后复查头颅CT提示：术后改变，脑外局限性积液、气体影，左侧额叶见液气平、边缘高密度改变，周围伴水肿（图5）。患者共住院28天，术后偶有低热，行腰椎穿刺检查，结果如下：脑脊液蛋白：0.6g/L，葡萄糖：3.75mmol/L，氯：128.0mmol/L。最后临床确定诊断：颅骨修补术后颅内感染、脑脓肿。
讨论 国外有研究表明，脑脓肿的发病率为每年约0.03/1万，男女比例约为2:1［1］ 。我国尚无该病发病率的统计。但有关该疾病的病原学研究在我国显示，最常见的是链球菌和葡萄球菌的感染，这与世界范围研究数据基本一致［2-3］ 。
对于脑脓肿的治疗，目前以单纯抗菌抗感染治疗和外科手术干预治疗两种方法为主，也是目前较为公认的两种方式，现阶段抗菌治疗方案尚无较强的循证医学理论支持，用药方案主要基于临床医师的推断和经验。颅脑外伤和医源性头颅操作后导致脑脓肿的发生，常见为葡萄球菌属的感染，甚至怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MＲSA)可能时，除常规抗感染以外，可加入万古霉素或利奈唑胺，联合第 3 代头孢菌素和甲硝唑。有报道指出[4]，尽管利奈唑胺用于脑脓肿治疗的报道较少，但在目前这些报道中显示治疗效果较佳，因为利奈唑胺药代动力学特性好，可在中枢神经系统中的维持较高的浓度。
目前，对于脑脓肿选择何种手术方式仍有许多争议[5-9]，对于脑脓肿的治疗结局，其中在手术方式的选择上有着直接的影响，目前对于脑脓肿的外科治疗临床比较常用且有效的手术方法为立体定向穿刺引流和开颅手术切除。开颅脓肿病灶切除术一般在包膜形成后才能进行，包膜未形成时行病灶切除术，易导致感染扩散。车海江等[10]学者有研究结果显示，定向穿刺引流的手术方式显著优于小骨窗开颅清除术，因其手术创伤小，手术时间短，对于脓肿引流彻底，患者住院时间大大缩短，神经功能损伤小，恢复快，预后较小骨窗开颅脓肿清除术好，因此首选脓肿定向穿刺引流术。Muzumdar 等[11]认为幕上半球 90%的脓肿可行穿刺引流，其中多房型脓肿是一种特殊类型，对于多房性脓肿或脓肿黏稠的患者，仍需开颅手术切除病灶，因其穿刺引流引流不充分，不彻底，复发率较高。开颅脓肿病灶切除术适用于多房性、脓液粘稠、位置比较浅且比较大、反复穿刺无效、颅后窝、术后的脓肿病灶，还有创伤引起的脓腔含有异物、污染的骨碎片、气质的脓肿病灶 [12] 。本病例考虑为颅脑外伤术后脓肿形成，颅内有颅骨修补金属材料，且在硬膜外以及脑内均有脓肿病灶形成，故采用开颅手术清除病灶，术后患者恢复良好。
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总之，脑脓肿是一种严重的颅内感染性疾病，在治疗方案的选择应结合患者脓肿病变特点和患者个体状况，尽早使用抗生素，早期诊断、早期采取适当的治疗方法，可极大的改善脑脓肿预后。
图1 图2 图3
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论文作者:刘栋 杨福义
论文发表刊物:《药物与人》2019年5月
论文发表时间:2019/7/19
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