1.吉林大学中日联谊医院 130030；
2.吉林大学第二医院眼底病科
【摘 要】目的：探寻护理差错发生的原因，为输液差错事故风险防范提供依据。方法：回顾分析4起更换输液吊瓶差错并瞒报事件的发生过程及处理经过。结果：造成差错的主要原因除了人员安排不足外，最重要的还是制度执行不到位，临床教学不严格，而迟报或瞒报是事态扩大的主要原因。结论：需通过对人员进行严格培训，对程序进行精细梳理，对制度执行严格监督才能防范严重差错的发生。
【关键词】护理；不良事件；输液
【中图分类号】R826.2 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0872-02
Investing the Conceal Malpractices during Replace the Infusion Bag
ZHANG Hong-yan ,LIYa-jun, WANG Yong-mei
【Key Word】nursing,adverse event ,malpractice；infusion ；report
在医院工作过程中，患者的安全与每一位工作人员、每一项工作密切相关，患者在住院治疗期间，输液治疗起着举足轻重的作用，临床护士每天很大一部分的工作是进行和处理输液治疗相关的操作，在输液治疗过程中任何一点小疏忽都可能导致差错发生。不良事件上报制度要求不良事件48小时内上报，48小时后视为瞒报或滞后上报，会导致事态扩大，甚至伤害行为。李裕明调查发现超过半数的护士在护理差错发生后，采取的是“视情况决定是否上报” [1]，近5年来，我院发生4起在更换输液吊瓶时的输液差错并瞒报事件，笔者对发生差错的经过回顾性分析，探寻多次差错事故发生的原因和特点，为输液差错事故风险防范提供依据。
1 发生差错的经过及特点
4起差错发生的责任人以新入职和轮转护士为主，1起是留院三个月的轮转护士，2次起是实习护生，1起是工作十余年的注册护士。
此组差错发生的特点主要有以下几方面：（1）差错发生在特殊时段。此4起差错1起发生在午餐时段，1起发生下午近接班时段，2起发生在周末上午工作集中时段。（2）差错发生均为身份识别错误，仅凭姓名一项识别方式识别患者，患者的姓名相似，误将“某淑珍”的药换给了“某淑云”，误将“某1桂珍”换给了“某2桂珍”。（3）差错发生后发现及时，未引起严重的身体不良反应。1起错误更换抗生素，因该患者之前使用过相同抗生素，输注5分钟后发现用药错误，立即停用。1起误将A患者的阿糖胞酐接输给需输注参脉注射液的B患者，因发现及时，液体只在输液器内，立即更换输液器。其余2起为误将他人（A患者）的生理盐水更换给不需要该液体的B患者，因发现及时，立即停止输入。（4）差错发生后上报滞后。2起误接生理盐水，1起误续液阿糖胞酐，因患者家属向院方投诉，才由护士长上报，1起误接抗生素事件经媒体报道，才由护士长才上报。（5）差错发生后患者家属的情绪都比较激动，无法直接和科室进一步沟通，通过院方纠纷办公室协调，分别给予不同程度的经济补偿。
2 差错原因分析
2.1 未执行“三查七对”制度导致身份识别错误是差错发生的根本原因。
在本院的护理工作制度中明确规定在任何操作前应严格执行查对制度特别是在给药时应严格执行“三查七对”制度，但此组差错的发生存在同一问题就是未严格按照“三查七对”操作的流程进行操作，未能明确准确的患者、准确的药物而凭感觉给患者更换液体，所以导致差错发生。护士当时只是查对确认患者输液已结束，同时查对了输液瓶标签上的药名是生理盐水，而忽略了其它项目的核对。
2.2 特殊时段人力不足是差错发生的主要原因。
在周末工作人员安排不足，不能满足临床实际工作需要，尤其早晨10：00以后，是输液治疗更换吊瓶的高峰时段，人力不足使护士在更换吊瓶期间没有充足的时间认真核对患者及用药信息，因此在操作时为节省时间简化操作流程而致差错发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组事故中有一例是周六上午10：00左右，重症监护室有患者12名，而当班护士只有4名，要负责加药、静脉注射、呼吸机辅助呼吸患者气管切开处护理、吸痰、翻身叩背等多项处置。另有2起发生在周三、四上午11时以后，而此时又正是患者家属探视时间。护士在更换吊瓶时家属不时询问患者治疗的有关问题，导致护士屡次中断查对过程，从而导致差错的发生。
2.3 带教不严是差错发生的重要因素。
带教老师岗位职责履行不到位，带教责任心不强。4起差错中有2起为实习护生，1起为轮转期未正式上岗者，而且差错发生时带教老师均不在现场。由此可见，带教老师并未做到“放手不放眼”，未对学生进行规范地指导和监督，从而促使差错发生。带教老师工作年资较短，在实际工作中对护生的指导随意性强，不注重讲解操作的要领和重要环节，使得护生学习时，只学会以了照葫芦画瓢，并未领会操作的内涵和实质，所以在自己操作时才会发生差错。
2.4 迟报或瞒报，无上报意识是差错发生后事态扩大的主要原因。
差错发生后，当事人有意淡化差错事件或主观意识上对事件的严重性认识不足，不能及时与护士长或带教老师沟通，甚至当病人及家属找到相关部门投诉时，护士长和管理部门才了解到事件的相关经过。护士因为担心受到惩罚而采取隐瞒态度，这样不仅无法避免差错的再次发生，而且可能会为更严重的安全事故发生埋下隐患[2]。有2起护生在换错吊瓶后因为生理盐水当时并没有引发严重后果，所以只做简单的解释，想当然认为会没事。还有1起护生不了解药物之间的配伍禁忌，在换错吊瓶后不更换输液器而仅仅更换液体，不报告带教老师，有意隐瞒，家属报告及时才不致发生严重后果。
3 讨论
差错发生后不仅对患者和家属产生不良的生理和心理反应，也会对责任护士、科室管理者、医院管理者产生负面影响，甚至影响到医院的社会声誉，因此如何从发生的差错事件中总结经验教训，改进工作流程是防微杜渐的重中之重，为此笔者对这几次事件进行调研分析，提出以下建议：
3.1 加强查对制度的精细化管理，增强护理人员查对制度的执行力。
为了加深护理人员对查对制度的认识，差错事件发生后，相关领导亲自向当事人了解事件的经过，共同剖析当事人的心理状态，能使他们主动就事件的根源做深刻分析，将查对制度执行过程中最容易出错的环节和时段提炼出来，为了避免因制度执行不到位和责任心不强而引起的程序性问题要求做到“一问三看”，问姓名，看床头卡、看腕带、看输液瓶签[3]。在护士培训和实习护士入科教育时以身示例，为其他护士和实习护士做警示，在以后的工作中引以为戒，将这些经验性的事例在每次大型操作培训、质量督导过程中作为范例讲解。
3.2 对临床带教进行规范管理，加强一线护理人员对一般差错的上报意识 。
临床带教老师的资质应通过护理部的审核，并设定相关的考核要求，定期进行考核，考核合格者，方可实施临床带教。在带教过程中要进行严格的监管，不仅要考核技术操作水平，更重要的是言传身教的表率作用。“一般护理差错”，未对患者造成影响或只有轻度影响，但未造成不良后果者，存在着瞒报的可能[1][4]。由于差错发生后护士的心理压力较大，害怕受到上级领导的批评和责罚，不敢将事件上报而尽量拖延或隐瞒。因此，管理部门需对临床一线人员进行充分的上报制度的教育，并在实际上报后不以惩罚为主要处理措施，才能使事件更及时并理性地得到解决。
3.3 加强护士入职培训。
实习护生和新入职护士入科之前要进行严格的岗前教育，培训相关工作制度，强化理论知识与实际相联系。带教教师临床工作过于繁忙，护生操作技术不熟练、对环境不熟悉、接触患者时心理紧张、基础专业知识不牢固，未严格执行"三查八对"制度是毕业实习护生护理差错发生的主要原因，所以医院应对护生及带教教师采取针对性的实习前指导，预防一般护理差错的发生[5]。同时也要强化新入职护士入职前的基础技能培训，使之熟悉工作环境，掌握工作流程，强化基础工作质量意识。因为新入职护士进入轮转期是将所学的理论知识和实际工作相衔接的重要时期，技术性能力并不成熟，遇到实际问题时没有独立解决的能力，因此加强对他们进行基本疾病常规、专科理论学习和基本操作技能的培训尤为重要。
参考文献：
[1]李裕明，史瑞芬.护理一般差错瞒报情况调查与分析.中国护理管理，2011，11（5）：13-16.
[2]龙艳芳，李映兰，郭燕红.我良事件报告现况调查及分析.中国护理管理，2011，11（5）：16-20.
[3]魏凤玲.临床护士用药错误原因分析及管理措施.中国护理管理2009，9（5）：65-66.
[4]刘义兰，张亮，王桂兰，等.对我国护理差错事故管理的思考.中华护理杂志，2007，42（9）：827.
[5]孙静，甲芝莲，王丽娟.护生临床实习中一般护理差错发生情况及相关因素分析.护理管理杂志，2012，12（1）：32-34.
论文作者:张鸿雁1,李亚军1通讯作者,王咏梅2
论文发表刊物:中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
标签：差错论文; 发生论文; 护士论文; 患者论文; 事件论文; 制度论文; 工作论文; 中医学报》2015年9月论文;