都安瑶族自治县人民医院 广西 河池 530700
【摘要】难治性心力衰竭是指临床诊疗中心力衰竭常规治疗效果欠佳的一类预后较差的心力衰竭，是内科诊疗的难点，常规治疗较难控制呼吸困难、外周水肿、肺部瘀血等症状，病情呈现持续性加重状，因而临床病死率较高。难治性心力衰竭对患者的生命健康与安全具有较大的威胁，因而是临床诊疗及医学研究中的重点内容，近年来联合给药方案、非药物治疗方案在临床的应用价值逐渐凸显，能够有效改善难治性心力衰竭患者的临床症状，同时在延长患者生存期方面也有显著积极作用，本文结合近年来难治性心力衰竭的相关研究报告，就内科治疗本病的进行进行分析，旨在为临床诊疗工作的开展提供部分思路。
【关键词】难治性心力衰竭；内科；药物治疗；连续肾脏替代疗法
难治性心力衰竭继发于大面积心肌梗死、心肌炎、先天性心脏病等心功能障碍性病变导致的治疗难度较大的心力衰竭，常规治疗如强心类药物、舒张血管类药物给药治疗效果差[1-2]，症状基本无改善甚至呈持续性加重，难治性心力衰竭患者的心功能分级多在Ⅲ级及以上，伴随着我国心脑血管慢性病变的高发趋势及人口的老年化，难治性心力衰竭的发生率也呈现升高趋势，本病的高病死率对社会及家庭均有较为严重的影响。见年来随着医学的发展与研究，已有较多药物性及非药物性的治疗方式应用于本病的治疗，获得了一定的收效，现结合相关文献资料，就近年来难治性心力衰竭的内科治疗与研究进展进行分析探讨。
1 难治性心力衰竭的药物治疗
药物治疗是临床诊疗中心力衰竭治疗的首选，常规药物较难控制难治性心力衰竭的症状与进展，新型药物的研究应用与联合给药方案的使用给难治性心力衰竭的药物治疗带来了新的希望：
1.1、重组人脑钠肽：本药于2010年被我国心力衰竭指南中列为难治性心力衰竭的推荐用药，重组人脑钠肽是一种人工合成的内源性多肽，兼具舒张血管及利尿排钠功效的较为新型的抗心衰药物[3]，能够有效降低心脏负荷，心衰患者临床症状发作时，机体内部的脑利钠肽会显著升高，且与病变严重程度呈一定正相关，而重组人脑钠肽能与其受体结合，降低心肌细胞内Ca2＋浓度，从而舒张动静脉，同时能够改善肾小球滤过率，增加机体Na＋排泄，发挥利尿功效[4]。胡晓丹[5]对60例难治性心衰患者给予了常规治疗联合重组人脑钠肽给药，显示使用重组人脑钠肽后机体心率显著降低，而左心室射血分数及心输出量显著升高，同时治疗期间未见严重不良反应的发生，疗效与安全性均较高。郑云龙[6]等将本药与硝普钠联合应用，结果显示联合给药的疗效达91.38％，效果确切。
1.2、左西孟旦：属Ca2＋增敏剂，能够在不干预心肌舒张功能基础上，改善心肌收缩水平，张宇辉[7]等对部分急性失代偿性心力衰竭患者给予左西孟旦给药，结果示患者心脏指数显著升高，同时肺动脉平均压显著降低。
1.3、中药方剂：中医内治法在本病治疗中具有一定价值，能够在辩证的基础上，明确机体水液代谢情况，同时就脾脏、肾脏、心脏等主要脏腑的功能进行评定，如水液运行异常的主要因素为肾阳不足，运化水湿异常的主要因素为脾阳不足[8]，而心衰的主要病理机制为排血功能减弱致使的心脏舒缩功能异常，在中医学中心衰的发生与机体重要脏器均有紧密联系，属虚实夹杂症，曹荣锋[9]对31例难治性心力衰竭患者在常规利尿强心治疗的基础上给予自拟中药组方给药，以茯苓、白术、葶苈子、车前子等为主要组分，煎汁后顿服，连续给药2周，结果示患者心衰疗效达93.5％，效果显著。中药方剂内服须在辨证论治的基础上进行中药组分的选择，以健脾燥湿、清热化痰、通阳化气、利水渗湿、活血通络等为主要治则。
2 难治性心力衰竭的非药物治疗
2.1、心理干预：难治性心力衰竭因症状较为严重，患者的生活质量受到严重影响，因而多存在一定的心理—精神障碍，开展针对性心理干预有助于机体放松，达到舒张血管、降低心肌耗氧量的功效[10-11]。周静[12]等对150例难治性心力衰竭患者开展了常规治疗辅助心理音乐疗法干预，结果显示患者焦虑抑郁症状获得了显著改善，同时左心室射血分数明显得到改善。
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2.2、连续肾脏替代疗法：难治性心衰患者多合并不同程度的肾脏血流异常情况，因而肾脏功能受到影响，严重时会失去对利尿剂的敏感性，致使机体内部液体超负荷，与心衰呈现恶性循环过程[13-14]。因而在临床诊疗中，对药物干预无效者，开展连续肾脏替代疗法能够维持机体水液平衡，提高机体血液动力学稳定性及水电解质酸碱平衡。龚艳君[15]等纳入59例难治性心衰患者开展连续肾脏替代疗法干预，院内死亡率为35.6％，因样本量的限制缺乏效力，但开展连续肾脏替代疗法治疗后患者的心率、血肌酐及BNP得到了有效的控制，效果较为显著。
2.3、连续性血液净化：主要作用机制为降低机体液体潴留，对血液中的炎性因子、代谢废物、过量离子进行清除过滤，提高机体对儿茶酚胺的敏感性，达到稳定血压、缓解心衰症状的效果。李妮颖[16]对38例难治性心衰患者开展了常规药物治疗辅助连续血液净化，治疗有效率达97.4％，同时五年生存率达81.1％，临床疗效及远期预后效果均较好。
3 展望
难治性心力衰竭治疗方法的研究仍处于不断探索优化的阶段，药物与非药物治疗均获得了一定的收效，患者的生存质量及生存期也有显著改善，难治性心力衰竭的发病机制复杂，病理改变呈现多样性，可累及其他脏器与系统的功能，新治疗方案的研究与应用能够有效改善本病患者对常规治疗不敏感的情况，改善心肌顺应性、提高心肌收缩水平、改善机体炎性反应[17]，达到维持内环境稳定、恢复脏器功能的目的。难治性心力衰竭的治疗研究在不断深入，有望在不远的未来降低本病病死率、延长患者生存期限。
参考文献
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论文作者:潘敢
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第04期
论文发表时间:2019/6/12
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