彭紫云王敏
（广州军区武汉总医院泌尿外科湖北武汉430070）
【摘要】目的：探讨经皮肾镜取石术（PCNL）术后并发出血的危险因素分析及护理干预。方法：回顾性分析本院100例经皮肾镜碎石术后的的护理，分析影响术后出血的危险因素，实施有效的护理干预。结果：本组100例患者，经皮肾镜碎石术后有不同程度的出血5例，发生率为05%。主要与患者全身性因素、术中操作不当、动静脉瘘及或假性动脉瘤破裂出血、术后过度剧烈活动等因素有关，经过将造瘘管夹闭、静脉输液、输血、卧床休息和制动、介入栓塞治疗后治愈。结论：PCNL术后肾脏出血是最严重的并发症，护理人员应提高警惕，了解原因和危险因素，重视患者的术后观察和护理，一旦出现出血症状，立即实施正确有效的护理干预，对经皮肾镜碎石取石患者术后减少出血有重要意义。
【关键词】经皮肾镜碎石取石术出血危险因素护理干预
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0394-01
近几年来，随着腔镜技术的快速发展，临床上常用经皮肾镜碎石取石术(PCNL)对上尿路结石上进行治疗，PCNL术具有并发症少、创伤小以及恢复快等优点，但其术后出血一直是临床上难以处理的问题。因此，对于PCNL术后出血的发生，采取正确而及时的处理及术后护理干预，对患者而言是非常重要的，而且，这也会在很大程度上影响到患者预后的好坏。现报告如下。
1资料与方法
11临床资料：本组100例，男70例，女30例，年龄在24~65岁，平均年龄为40岁。术中出血20例，术后出血8例。首次碎石78例，二次碎石22例，都是程度不同的肾积水和鹿角状结石［1］。全部患者在术前术中及术后2~9天都预防性使用广谱抗生素，且都没有糖尿病、血液病及其他相关疾病史。全部患者术后出现程度不同残石的有11例，术后1~5周进行ESWL术后，B超或KUB检查显示结石基本消失。
12方法：本组5例行PCNL术后发生出血的患者，其中男性3例，女性2例，年龄在32～57岁，平均年龄54岁。其中输尿管上段结石合并肾积水2例，输尿管上段结石合并肾结石1例，多发性肾结石2例。观察和分析PCNL术后出血患者的护理。
121心理护理：要做好解释工作，可介绍成功病例，缓解患者紧张情绪，帮助患者重树信心。加强巡视，重视患者主诉，及时解决护理问题，保持患者的舒适。
122保守治疗的护理：绝对卧床休息：告知患者起床活动、大幅度改变体位，感冒咳嗽，用力排便均可加重出血，嘱其严格卧床休息，注意保暖，勤做深呼吸，多进食粗纤维食物，保持大便通畅。观察生命体征变化：必要时予心电监护，开通静脉通道，快速输液，补充血容量，防止休克，必要时输血。避免应用抗凝血药物如不用肝素钠稀释液做动静脉置管护理，以防加重出血［2］。尿管及肾造瘘管的观察与护理：夹闭肾造瘘管1～3h，因为夹闭肾造瘘管后，肾脏内血块凝固，肾内压力升高，可使肾内出血停止。密切观察尿管及肾造瘘管引流液的颜色及量的变化，有无血块堵塞，保持引流通畅。注意有无伤口渗出液量增多及颜色转红，有无腰痛、腰胀，有无腹痛、腹胀，肾动脉栓塞术后，应予心电监护监测血压，心率等。严密观察尿色、尿量、疼痛的变化，重视患者主诉。密切观察体温变化，发现高热及时对症处理。穿刺部位的观察和护理：患者绝对卧床24小时，患肢制动，穿刺部位予弹性绷带加压包扎并予沙袋压迫6小时，注意观察穿刺点有无渗血，下肢的肤色、温度、感觉、有无肿胀、疼痛、肢体活动障碍及足背动脉搏动情况。
2结果
详细了解病情，积极做好心理护理，严密观察生命体征，及时报告医生及采取相应的护理措施。在护理方面取得了满意的效果。
3讨论
经皮肾镜碎石取石术对输尿管上段结石、肾结石的治疗具有并发症少、伤口小、结石清除率高以及对肾功能影响比较小等优点，和开放手术相比，有明显优势。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但患者术后出血却一直是临床上比较棘手的难以解决且危险性比较高的问题［4］。因此，如何有效减少或防止术后出血，找出出血原因及对出血进行解决是临床医生需要研究的重要问题。
31出血的原因：（1）穿刺部位不够准确，对肋间血管造成损伤。（2）术中穿刺时，对肾集合系统造成一定程度的损伤。（3）出现合并感染或多种感染时，不能对出血进行有效控制。（4）动-静脉瘘或假性动脉瘤发生破裂。（5）机体发生局部损伤，肾实体因扩张通道错误而出现撕裂情况。（6）扩张器穿刺过深。（7）糖尿病、血管病、凝血功能障碍等合并疾病的发生。（8）结石太大及手术时间太长，从而导致出血量较多。（9）血管损伤、肾内创面及肾造瘘通道渗血、血管断端出现血栓脱落、感染组织出现腐蚀脱落［4］。（10）双J管刺激并引发膀胱发生痉挛，进而导致膀胱黏膜出现水肿及充血现象。（11）使用的肾造瘘管质地过硬且头端过粗，从而导致拔出时肾实质因受到损伤而出现出血。
32护理方法：（1）做好术前准备，以一定程度上预防术后出血，且也使之减少。此外，血压的持续剧烈波动等不稳定现象也会导致术中级术后出血的重要原因。根据相关资料可知，术前应把血压控制在140/90mmHg以下，此外，在术前24h、8h、3h、1h都应对患者血压进行有效测量，以在一定程度内保证患者血压能保持在正常范围里。如果患者的血压在术前24h、8h、3h、1h内都出现剧烈波动或不稳定现象，都应及时向医生报告，而且还必须采取相应的降压措施［5］。为了对患者的紧张及焦虑情绪得到有效缓解，必要的时候还应对患者进行相应的心理护理，如把血尿发生的相关因素讲解给患者听。对于部分术前出现焦虑的患者，其手术当天早上的血压水平通常比较高，对于这种情况，手术的前一晚应让患者服用或注射适量的镇静药物，以使患者的焦虑及紧张心理得到一定程度的缓解，以为次日的手术做好准备。为了减少或防止并发症的发生，手术时动作一定要轻柔而准确，有效避免因穿刺而造成的损伤。术前应采取相应措施防止泌尿系感染，术中要严格遵循无菌操作，术后对患者进行有效的抗感染治疗，在最大程度上防止或减少因感染而发生的出血现象。（2）术后24h对患者生命体征进行密切观察，特别要留意血压的变化情况。对患者面色、心率、血压、肾造瘘引流液颜色的变化进行密切观察，及时掌握并处理病情的变化情况，对肾造瘘管进行合理有效的夹闭，提醒患者多注意休息，正确使用止血药物，适当进行血容量的补充，主动配合输血等［6］。血尿通常在1～2d消失，对此不必进行特殊处理。肾血管术后在破裂出血会导致引流液出现变红现象，出现这种情况时，把及时夹住造瘘管，从而使肾内出血靠肾收集系统的内压有效增高并停止，对患者的心率计血压再进行观察，如果二者都正常且腰部胀痛得到有效缓解，30min后，可考虑把造瘘管夹放开，让患者尽量卧床休息，以使出血减少。本组出血的5例患者，都是肾造瘘管出血，且都出现肾部出现疼痛现象，但没有血凝块对造瘘管和尿管造成堵塞。因此，患者只需要注意卧床休息、补充血容量、间断夹管，就能使病情得到一定程度的缓解。
32健康教育嘱患者多饮水，勤排尿，按时服药，饮食与营养搭配。多食水果和含粗纤维丰富的食物，保持大便通畅，避免剧烈运动，不憋尿，定时排尿，防止尿液反流，防止双J管移位或滑脱，告知病员术后4～6周回医院拔除双J管，定期电话随访，询问病员情况。指导患者观察尿液颜色、量，有无腰痛，发热。如发现异常情况及时来医院就诊。还要指导患者调整饮食结构，过多摄入草酸盐、脂肪、糖类、蛋白质、钙等很容易形成肾结石。富含动物性蛋白的食物主要包括公鸡肉、牛肉、羊肉、狗肉、猪脚、驴肉、兔肉及动物内脏，避免食用鱼类、虾蟹等海产品，不能食用的蔬菜主要包括韭菜、菇类以及富含草酸盐的水果和干货，如荔枝、芒果等。每3个月门诊复查一次，了解结石的复发情况。
参考文献
［1］黄春霞.经皮肾镜取石术后出血的观察及护理［J］.现代中西医结合杂志,2010,19(4):492-493
［2］刘福泉,童高寅经皮肾镜取石术并发严重出血的分析及防治［J］.浙江创伤外科,2012,13(3):233-234
［3］王延红.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的护理体会［J］.中国医药指南,2010,8(4):140
［4］庆鹏,张晓春,那彦群，皮肾镱取石术的并发症及对策［J］.临床泌尿外科杂志,2011(22):491-493
［5］子梅，留置双J管患者的健康教育［J］.现代医药卫生，2007、23（6）：923
［6］体外冲击波碎石术治疗肾结石患者的健康教育［J］.中国实用护理杂志，2011、27（9）:67
论文作者:彭紫云王敏
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
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