（四川省德阳市人民医院手术室 四川 德阳 618000）
【摘要】 对1例胸椎管哑铃型肿瘤患者进行手术治疗，此病较为特殊，需要胸外科及神经外科联合手术，风险大。因此，手术室护士积极做好术前、术中、术后的护理工作，并及时进行回访，了解患者有无体位损伤和康复情况，通过总结经验，进一步提高护理技能。
【关键词】半椎板入路联合胸腔镜切除；胸椎管哑铃型肿瘤；手术配合
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）03-0199-02
椎管内外沟通性哑铃型肿瘤源于椎管内，椎间孔形似哑铃，文献报道约占椎管内神经肿瘤的15%[1]。胸椎管哑铃型肿瘤不仅生长于椎管及椎间孔，压迫脊髓和神经根，并可生长入胸腔压迫椎旁组织如主动脉、腔静脉、奇静脉等造成手术困难。过去此类病变，多采用分期手术，费用昂贵。现在多采用一期半椎板开窗椎管内肿瘤切除联合胸腔镜行胸内肿瘤切除。
1.病例介绍
患者，男性，60岁，因体检发现右后上纵膈占位于2015年3月1日入院。胸部CT示：右胸3椎体旁占位病变，考虑神经源性肿瘤，神经鞘瘤可能性大。胸部MRI检查提示：胸3～4右侧椎间孔及椎旁见一软组织占位影，边界清楚，约4.0×3.2×2.3㎝大小，病变通过右侧椎间孔向椎管内生长，病变从椎管突出胸腔与右后上纵膈相连，形成哑铃型阴影，考虑神经鞘瘤。入院诊断为胸3～4椎管内及右后纵隔沟通性哑铃型占位。
2.手术方法
手术采用双腔管气管插管全身麻醉，左侧卧位，行胸3～4半椎板开窗切除椎管内肿瘤联合胸腔镜下切除右后纵隔肿瘤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆胸外科于右侧腋后线第5、6肋间开长约1.5厘米大小的镜孔，腋前线第3、4肋间开长约2.5厘米大小的主操作孔，于右肩胛线第7肋间开长约2.0厘米大小的辅助孔，用超声刀于纵隔胸膜下切除纵隔肿瘤至椎间孔，留取标本送病理科做快速冰冻病理检查。术中填塞明胶海绵、医用生物蛋白胶等彻底止血。于镜孔处安置胸腔闭式引流管，逐层关胸。神经外科于后正中线入路切开皮肤，逐层分离，显露棘突及椎板，咬出胸3-4棘突及胸3、4右侧椎板，显微镜下显露肿瘤，沿硬脊膜电凝烧灼肿瘤基底部，沿扩大的椎间孔分次完全切出肿瘤，再次送快速冰冻病理检查。探查椎间孔探及胸外科填塞的止血明胶海绵，为防气颅及脑脊液漏发生采用医用生物蛋白胶和明胶海绵封闭与胸外科会师区域，彻底止血，安置创腔引流管，逐层缝合组织。两次冰冻检查结论为梭型细胞肿瘤，术后病理检查为神经鞘瘤。术后诊断胸3～4椎管内外哑铃型神经鞘瘤。
3.护理配合
3.1 术前护理
3.1.1术前访视 术前一日，访视患者，对该患者病情制定有针对性的护理计划。由于该患者因体检而发现并无明显不适，因此，担心手术是否成功及手术后的康复情况等问题，应与患者进行积极的沟通，使患者稳定情绪，并树立其战胜疾病的信心。参加手术医生的术前讨论，了解手术的方法和手术过程中可能出现的意外情况，做到心中有数。
3.1.2物品准备 因病变特殊，病情复杂，需要多科联合手术，需充分与相关医生做好沟通工作，熟悉医生手术的习惯，是手术顺利进行的重要保障。备好胸腔镜用物、摄像系统及显示屏、超声刀、显微镜、显微器械、一次性双极电凝镊、电刀、抗菌微乔线、侧卧位体位垫，托手架及琼脂头圈等。
3.2 术中配合
3.2.1巡回护士配合护理 (1)建立静脉通道，为防止左侧上肢受压而影响静脉回流，因此，宜选择右侧上肢进行静脉穿刺18G留置针。(2)麻醉完毕后留置尿管，动作应轻柔。贴眼贴膜，保护角膜。于左侧腋下、髂前上棘、膝关节、踝关节等身体受压的部分涂抹身体油，减少摩擦力，避免压疮的发生。(3)巡回护士与麻醉医师、手术医生共同协作摆放手术体位，加强骨突出的保护，防止血管、神经损伤，避免影响呼吸循环功能。保证各种管道通畅。(4)合理摆放各种手术仪器设备的位置，严格划分有菌物品区域与无菌物品区域。密切关注手术进展，及时准确提供台上所需用物。保管好术中的病理标本。根据手术需要，调整手术床的倾斜角度，加强观察，杜绝体位意外事件发生。
3.2.2器械护士配合护理 (1)器械护士应提前15分钟洗手上台整理手术器械，认真检查手术器械的性能，将腔镜器械、普通器械、显微器械严格分区，按照使用顺序摆放。(2)器械护士应熟练掌握腔镜器械和超声刀的组装、拆卸、连接、测试等操作，显微器械的保养。及时收回器械并擦拭血迹。密切关注手术进展，及时传递器械。(3)保管好手术标本，特别是椎管内占位组织与右后纵隔占位组织分开放置，及时交由台下巡回护士分类保管。(4)严格无瘤技术操作，树立无瘤技术与无菌技术同等重要的观念。用治疗巾严格划分“瘤区”与“非瘤区”，严格区分是否接触肿瘤的器械。
4.体会
该病例比较特殊，需要胸外科与神经外科联合手术，手术风险较大，且器械设备准备较多。因此，手术室护士应具备较强的沟通能力和工作能力，需细致考虑问题。在手术前，需依据患者的病情从而制定护理计划，术中密切观察，手术后及时进行回访，了解患者有无体位损伤和康复情况。总结经验，提高护理技能。
5.讨论
在椎管内外哑铃型肿瘤治疗上，因该病的特殊生长情况，通常使用标准的后路入路是很难实现全切，因此采用标准后路入路与胸腔或胸膜外开胸或侧方胸腔外入路[2]。胸腔镜治疗纵隔肿瘤具有切口小，损伤小、痛苦轻，符合微创原则及术后并发症少、恢复快等优点[3]。因此，对于胸椎管内外哑铃型肿瘤采用椎管半椎板入路联合胸腔镜手术切除肿瘤较传统手术方式具有明显的优势。作为手术室护士必需具备主动学习的态度，较强的专科理论和专业的技能，完善的知识结构，才能适应手术发展的需要。
【参考文献】
[1]冀培刚，李进，贾禄等.胸腔镜联合半椎板切除治疗胸椎管哑铃型肿瘤[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20(1):39-42.
[2]郎俊哲，袁健东，王靖等.胸腔镜联合后路椎板减压治疗胸椎管内外哑铃型肿瘤[J].中国医药导报，2014，11(3):33-35.
[3]卢小健，倪兰春，沈剑虹等.半椎板入路在椎管髓外膜内肿瘤显微手术中的应用[J].中华神经外科杂志，2012，28(7):728-730.
论文作者:张婧
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第3期
论文发表时间:2017/2/21
标签：肿瘤论文; 椎管论文; 手术论文; 哑铃论文; 胸椎论文; 器械论文; 纵隔论文; 《医药前沿》2017年1月第3期论文;