(1扬州市第一人民医院普外科 江苏 扬州 225000)
(2大连医科大学附属第一医院 辽宁 大连 116011)
【摘要】 目的：探讨直肠类癌的治疗方法。方法：收集大连医科大学附属第一医院2005年11月～2015年1月经结肠镜检查或手术切除并病理证实的直肠类癌30例，分析治疗方法以及预后。结果：30例中有5例行内镜下肿物切除术，10例行经肛门非内镜下直肠类癌切除术，5例行经肛门直肠类癌局灶扩大切除术，10例因肿瘤较大或应患者及其家属要求行经腹直肠类癌切除或经腹会阴联合直肠类癌根治术。5年生存率85.7%。结论：直肠类癌手术切除为首选治疗方法；完全切除可获良好长期生存率。
【关键词】 直肠；类癌；手术切除
【中图分类号】R375.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）01-0092-03
类癌与腺癌相比其临床表现倾向于良性，生长缓慢，故被命名为类癌[1]。类癌最常见于消化系统[2]，可发生于消化道任何部位。以往认为消化道类癌中阑尾最为常见，其次为小肠、直肠、结肠[3]，而近年报道直肠类癌已占首位[4]。起源于后肠的直肠类癌一般不分泌或极少分泌5-HT等活性物质，几乎不发生发生类癌综合征[5]。随着肠镜、活检及免疫组化的应用，直肠类癌发病率有增高趋势。随着肿瘤增大可出现类似直肠癌的表现[6]。Chen等[7]认为直肠指检+肠镜+活检有助于早期直肠类癌诊断。直肠类癌的治疗目前以手术切除为主。手术方式多种多样。手术切除后5年生存率较高。仅部分直径较大、发生远处转移的患者生存率、生活质量下降。本文结合30例经肠镜活检或手术切除病理证实的直肠类癌病例，探讨直肠类癌治疗方法。
1.材料和方法
1.1 基本资料
收集2005年11月～2015年1月大连医科大学附属第一医院经结肠镜检查或手术切除并病理证实的直肠类癌30例。男性18例，女性12例，男性多于女性。年龄29～76(平均年龄56±2)岁。30例中27例为单发，3例为多发。病程最短14天，最长3年。排便习惯改变( 便频，便秘，腹泻，大便变细，便不尽) 9例，肛门下坠感、肛门不适4例，体检中发现9例，便中带血、黑便3例，腹痛、腹胀12例，上述30例病人无典型的类癌综合征表现者。本组病例被误诊为直肠息肉的有1例，误诊率为3%(1/30)。30例直肠类癌患者肿瘤在直肠部位分布情况：距肛缘距离5cm以内占13.3%（4/30），5～10cm占83.3%（25/30），10cm以上占3.4%（1/30）。肿瘤小于1.0cm占63.3%（19/30），1～2cm占26.7%（8/30），超过2cm占10%（3/30）。粘膜下广基肿物，表面粘膜光滑占83.4%（25/30），半球形肿物，表面溃疡占10%（3/30），半球形肿物，表面充血糜烂占3.3%（1/30），溃疡浸润性肿物占3.3%（1/30）。质硬或韧，色黄或充血。肿瘤侵及粘膜层占60%（18/30），侵及粘膜下层占33.3%（10/30），侵及全层占6.7%（2/30），发生肝脏转移占3.3%（1/30）。
1.2 治疗方法
内镜下肿物切除术16.7%（5/30），经肛门直肠类癌切除术33.3%（10/30），经肛门直肠类癌局灶扩大切除术16.7%（5/30），经腹直肠类癌切除或经腹会阴联合直肠类癌根治术33.3%（10/30）。
1.3 随访
门诊和电话进行随访。术后第1年内每3月复查1次，第二年起每年复查1次，包括胸片、盆腔 CT或肠镜检查。结合影像学及活检结果判断肿瘤是否复发或转移。总生存期为手术之日至任何原因致死亡的时间。
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0对统计软件进行分析。
2.结果
本组30例患者，随访27例，随访率90%，随访时间3个月～9年11个月。其中最长生存119个月(随访至2015年4月健在)，1例发生肝转移者于术后3年死亡。按照2个时间段统计生存率：2、5年。随访不足24、60个月者分别不计算在内。术后2年生存率100%(19/19)，5年生存率85.7%(6/7)。
3.讨论
类癌可发生于身体任何部位， 其中以消化道多见[1]，多位于黏膜层或黏膜下层。近年研究发现直肠最多见[4]。Quaedvlieg等在一项对荷兰类癌患者大样本流行病学调查中指出：类癌男女发病率相等，发病年龄呈双高峰，小高峰在15～25岁，女性居多，大高峰在65～75岁，男性居多[8]。国内男女发病率为1.83:1，年龄20～88岁，平均53岁[9]。
直肠类癌的治疗以手术为首选。原则[10]是：肿瘤直径小于1cm浸润深度未超过黏膜下层的以肠镜下电灼摘除为主，包括标准的息肉切除术和内镜下黏膜切除术(EMR)[11]；直径1～2cm的类癌经肛门局部切除或扩大切除，保证切缘阴性即能达到治愈的目的；对于肿瘤直径大于2cm或局部切除后发现肌层浸润的直肠类癌建议按直肠癌治疗原则进行。
Jung等主张直径0.5～1.0cm的肿瘤采用EMR方法切除[12]。近年来，国外逐渐开展内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗消化道早期癌和黏膜下肿瘤[13]，ESD相比EMR具有完整切除率高、操作时间短、复发率低、并发症少的优点[14]。ESD可能出现穿孔、出血等严重并发症，且用于ESD治疗的器械缺乏，国内开展ESD较少。ESD治疗的主要并发症是术中和术后出血，止血过程中容易发生穿孔，有时不得不中止手术，因此ESD手术中须有意识地预防出血[15]。穿孔一般较小，如发生可予止血夹夹闭，术后禁食水、预防应用抗生素，可避免外科手术修补[16]。
直肠类癌经肛门局部或局部扩大切除术适用于直径在1～2cm之间无淋巴结转移的病变，但这一说法目前存在较大争议。国外少数回顾性研究表明扩大手术范围并不比局部切除的存活率高[17]。近年来有学者认为约17%～81%的直径1～2cm的直肠类癌会发生局部淋巴结转移[18-19]，治疗时需扩大切除范围及清扫淋巴结，保证切缘阴性。肿瘤直径大于2cm多已侵犯肌层，淋巴结转移达60%～89%[10]，可选择直肠癌根治术式，以保证完整、完全切除肿瘤。如有肝转移根据是否局限于肝段肝叶、全身状态等情况而选择肝段肝叶切除、肝动脉化疗、栓塞、冷冻治疗、射频消融等方法，以减轻症状，延长生存时间。
本组病例为回顾性分析，治疗方法为手术切除，包括内镜下肿物切除术、经肛门直肠类癌切除术、经肛门直肠类癌局灶扩大切除术、经腹直肠类癌切除或经腹会阴联合直肠类癌根治术。发生肝转移者1例，行经腹会阴联合直肠类癌切除术，术后辅以化疗，术后3年死于肝转移癌。经分析肿瘤越大，浸润越深，越容易发生远处转移，但由于样本量较小，此分析可能与真实情况存在偏差，有待于大样本研究的进一步考察。本组病例术中标本及术后病理均未发现淋巴结侵犯。
大多数直肠类癌分化好，进展缓慢，肿瘤直径小，局限于粘膜层或粘膜下层，如无转移可望根治，5年生存率达87%以上[20]。得益于早期诊断，在过去的35年里，类癌的5年生存率上升了20%[21]。影响预后的主要因素是肿瘤的大小、浸润深度、是否转移，直径小于2cm的肿瘤经内镜或直视下切除或扩大切除后可获得很好的5年生存率。肿瘤越大越容易侵犯肌层，5年生存率也将下降[22]。直径大于2cm的直肠类癌即使行根治性手术，5年生存率也不超过25%[17]。故提高直径大于2cm的直肠类癌的早期诊断和有效切除有望提高直肠类癌患者的5年生存率。文献报道有区域淋巴结转移者术后5年生存率为44%，有远处转移则降至7%[23]。本组病例手术切除范围整体较大，获得很好的2年、5年生存率，分别为100%和85.7%。但由于样本量较小且总体随访时间较短，到随访结束时仅有1例患者死于直肠类癌肝转移，删失比例占85.7%，未能分析出肿瘤的大小、浸润深度、是否转移对生存期的影响。
总之，直肠类癌是一类临床少见的神经内分泌肿瘤，易漏诊误诊。依靠肠镜及活检确诊。肿瘤越大，浸润越深，越容易发生远处转移。手术切除是首选治疗方案。直肠类癌预后良好，早期诊断及完整、完全切除有助于提高患者长期生存率。
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论文作者:梁海亮,马建明,殷朔（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/12
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