兰州市第一人民医院儿科 甘肃兰州 730050
【摘 要】目的 通过对重症心脏病患儿拔管后采用无创通气（NIV）治疗的临床数据分析，探究气管拔管联合无创通气（NIV）的有效性，确定预测重症心脏病患儿拔管成功率的相关影响因子。方法 纳入重症心脏病患儿采用气管拔管术联合无创通气（NIV）治疗方案的患者204例，根据患儿的治疗方案分4组；对比分析无创通气（NIV）各组患者的基本特征和死亡率等，统计学分析气管拔管术联合无创通气（NIV）治疗方案疗效的有效性以及患者的拔管成功的评估因子。结果 响应组和非响应组患儿，预防组和治疗组患儿的年龄、性别以及体重方面均无显著性。非响应组患儿插管拔管间隔时间显著高于响应组（t=3.317，P=0.006），预防组插管拔管间隔时间显著高于治疗组（t=5.197，P<0.001）；随着插拔管时间间隔增加，各分组重症心脏病患儿的比例变化不存在显著性差异（PR vs PN，χ2=3.021，P=0.08；NR vs NN，χ2=3.982，P=0.06；PN vs NN，χ2=1.331，P=0.25；NR vs PN，χ2=2.635，P=0.095）。根据Logistic回归分析，发现响应组以及治疗响应组均与肺不张（5.1，P=0.003；6.2，P=0.007）、NIV后24h内氧饱和度恢复正常（25.5，P=0.002；10.9，P=0.03）、NIV后24h内呼吸速率正常（36.2，P=0.001；12.8，P=0.002）以及服用类固醇（17.5，P=0.002；11.2，P=0.001）均存在显著的正相关作用。结论 气管拔管联合无创通气（NIV）对于高危心脏病患儿是一种安全系数高、成功率高、并发症发病率低的的治疗方案；插管拔管时间间隔过长有可能会增高无创通气（NIV）的失败率；左心室射血分数正常、肺不张、无创通气（NIV）24h内服用糖皮质激素和正常的呼吸速率等可以作为预测重症心脏病患儿拔管成功率的重要因子。
【关键词】 重症心脏病患儿；急性呼吸衰竭；无创通气；插管拔管时间间隔
急性呼吸衰竭（AMF）是心脏病患儿心脏疾病合并重症肺炎易发生的一个危急状态。按常规，急性呼吸衰竭的心脏病患儿主要是采用气管插管有创通气，对于无创通气（NIV）在存在心脏疾病的患儿中的治疗目前只是一种选择模式，尚未完善。相较而言，无创通气（NIV）对于超过4岁的儿童以及成人的很多相关疾病中应用较多，比如慢性阻塞性肺病，睡眠呼吸暂停综合征，肺炎，肺不张，脊柱侧凸纠正，肺水肿，支气管扩张，白血病，急性呼吸障碍引起的神经肌肉疾病以及哮喘持续等。本研究比较不同分组的重症心脏病患儿拔管后采用无创通气（NIV）的相关特征，并发症以及死亡率，初步评估无创通气（NIV）在治疗重症心脏病患儿中的有效性，确定无创通气（NIV）治疗对于重症心脏病患儿拔管术成功率的影响因子。现报告如下。
1 资料和方法
1.1研究对象
选择2009年1月-2015年10月期间我院儿科重症监护室的患者。纳入标准：年龄在1天至18周岁；选择在重症监护室期间已接受有创通气的重症心脏病患者，并根据排除标准进行进一步筛选。所有研究对象或患者家属知情并同意本研究；经我院伦理道德委员会审核通过。
我们将患者分为两组：预防组，即拔管后直接进行无创通气（NIV）；治疗组，即在病人出现急性呼吸衰竭或其他明显症状时才进行无创通气（NIV）。通过患者在重症监护室期间，没有要求重插管但进行无创通气（NIV）和无创通气（NIV）失败而重新插管得情况。
1.2 拔管标准
拔管是严格按照我院重症患者监护室的标准要求进行的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆拔管标准包括：1）患儿的整体情况的评估：患儿的自主呼吸增强，咳嗽反射、吞咽反射正常；2）通过脉搏测量血氧仪检测，供氧分数（FIO2）低于0.4，非紫绀型心脏病患儿维持全身氧饱和度达94%或紫绀型心脏病患儿中维持氧饱和度达75-87%；患儿吸气压力峰值（PIP）低于20厘米 H20而呼气末正压通气（PEEP）低于6厘米H2O，并维持平均气道压至少30min。
所有患者需要持续监测呼吸速率（RR）、心率（HR）和血氧饱和度。在拔管前，是否需要辅助呼吸仪器需要经过重症监护室医疗队成员的评估。
1.3 无创通气（NIV）预防标准
在拔管后立即启用无创通气（NIV）的患者纳入标准：判定为高危的拔管失败患者；不适合常规通气的患者。被认定具有较高的的拔管失败概率的患者包括：年龄较小患者；长时间接受机械辅助通气的患者；拔管时左心室射血分数较低的儿童；低的心输出量；肺水肿；具有急性肺损伤或急性呼吸困难综合征；患有神经肌肉障碍的患者。
结果：研究组根据拔管后无创通气（NIV）响应成功与否分为响应组和非响应组，其中163例为响应组和41例为无响应组。根据拔管后采取的治疗方案分为直接使用无创通气（NIV）治疗的预防组和拔管之后出现呼吸衰竭障碍后采用无创治疗的治疗组，其中50例为预防组，154例为非预防组。根据研究表1可以看出，响应组和非响应组患儿，预防组和治疗组患儿的年龄、性别以及体重方面均无显著性。对于响应组与非响应组插管拔管间隔的时间方面，非响应组患儿的时间显著高于响应组（P=0.006），对于治疗组的响应组与非响应组，也存在显著差异（P<0.001）。非响应组在死亡率（P<0.001）显著高于响应组。
3 讨论
根据对气管拔管手术联合无创通气（NIV）治疗的重症心脏病患儿的临床特征分析，结果显示无创通气（NIV）可以成功降低重症心脏病患儿拔管失败率，插管拔管间隔时间以及拔管前有创通气时间过长均会增加拔管失败的机率，与无创通气（NIV）的死亡率有显著相关性。对比之前的研究，对于无心脏病患儿对研究成功率在57%-92%，本研究的成功率高达77.8%，因此研究表明无创通气（NIV）可以降低重症心脏病患儿的急性呼吸衰竭。本研究一个主要目的是确定影响无创通气（NIV）成功的因子，研究发现肺不张（P=0.003，P=0.007）、NIV后24h内氧饱和度恢复正常（P=0.002，P=0.03）、NIV后24h内呼吸速率正常（P=0.001，P=0.002）以及NIV开始后24h内服用类固醇（P=0.002，P=0.001）有利于患儿拔管的成功率，这与之前的研究结果类似。
本研究仍存在一定的不足，比如缺少一个存在急性呼吸衰竭且不采用无创通气（NIV）预防的对照组，其次，非响应组的患者与响应组的患者的风险程度存在差异性，响应组患儿大部分心率、呼吸速率以及血氧饱和度在接受无创通气（NIV）之前是正常水平。但是现有数据显示无创通气（NIV）对于高危心脏病患儿预防拔管失败是一种安全系数高、成功率高、并发症发病率低的的治疗方案。预防拔管失败因子分析，可以对无创通气（NIV）的成功率进行有效预测，左心室射血分数正常、无创通气（NIV）24h内服用糖皮质激素和正常的呼吸速率等均可是预测无创通气（NIV）成功率的重要因子。
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论文作者:胡相萍
论文发表刊物:《航空军医》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/7
标签：患儿论文; 心脏病论文; 重症论文; 呼吸论文; 患者论文; 饱和度论文; 成功率论文; 《航空军医》2016年第15期论文;