（广西横县人民医院重症医学科 广西 南宁 530300）
【摘要】 早期液体复苏作为脓毒症休克（Septic shock）现阶段临床治疗的重要方法之一，可以明显降低病死率，改善患者的预后与转归，提高患者生存质量。但是在盲目地、大剂量地补液会诱发肺水肿等并发症，严重影响治疗的顺利进行，耽误治疗时机。近年来，以高晶-高胶渗透压混合溶液（HHS）为代表的小容量复苏方案的确立得到方面医师的一致认可，对于进一步完善脓毒症休克的液体复苏治疗至关重要。本文中将对于小容量复苏的发展演变以及临床应用情况等进行简要综述。
【关键词】 体液复苏；脓毒症休克（Septic shock）；治疗；进展
【中图分类号】R451 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）14-0009-02
Application of small capacity fluid recovery in the treatment of sepsis shock
Gao Yunpeng. The People's Hospital of Heng County, Guangxi, Nanning 530300, China
【Abstract】 The early fluid resuscitation as sepsis shock is the important way of clinical treatment can obviously reduce the case fatality rate, improve the prognosis of patients, improve the quality of survival. However, blindly, large doses of rehydration, can cause the complications such as pulmonary edema. In recent years, with Gao Jing - high osmotic glue mixture (HHS) as the representative of the establishment of small capacity recovery plan, the physician's consistent approval. It is very important to further improve liquid recovery treatment. This paper briefly summarizes the development of small capacity recovery, as well as the clinical application and so on.
【Key words】 Fluid recovery; Sepsis shock; Treatment; progress
脓毒症是指由感染所引起的全身反应，多是由于严重损伤、外科手术后病原微生物感染所致，患者临床表现表现为全身炎性反应综合征。当脓毒症合并器官功能障碍或组织低灌注[收缩压（SBP）<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均动脉压（MAP）<70 mmHg，或SBP下降超过40 mmHg，或下降超过年龄校正后正常值的2个标准差以上]即可认定为严重脓毒症，当严重脓毒症经充分液体复苏后仍持续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）即可诊断为脓毒症休克（Septic shock）[1]。据统计，约有3%的脓毒症患者会继发为脓毒症休克，且脓毒症休克的死亡率高达50%以上[2]。早期容量复苏被公认为脓毒症休克治疗的关键，但是目前临床中对复苏液体的选择与剂量仍未达成共识。
1.液体复苏
脓毒症休克患者的典型临床表现以有效循环血容量不足为主，除此以外由于细菌毒素的侵害，部分患者还会出现微循环障碍、血管渗透性改变、内皮细胞损伤以及心肌细胞损伤等，因此其与失血性休克相比对心脏功能的损伤更大，治疗难度也相对更大。针对脓毒症休克患者的情况早期给予补液，及时纠正有效循环血量不足，改善患者血流动力学，以维持重要器官灌注，是降低其病死率的重要干预手段。《国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008年）》中提出对低血压或血乳酸升高＞4mmol/L的脓毒症患者应立即给予液体复苏，复苏目标：中心静脉压（CVP）8～12mmHg、MAP≥65mmHg、中心静脉氧饱和度（Scv02）≥70%[3]。
1.1 盲目液体复苏的危害
脓毒症休克的血流动力学表现复杂，而且伴有组织低灌注不足与高心搏出量等，盲目大量地补液会加重心肺负荷，导致血管内静水压升高，降低血浆胶体渗透压，加重肺水肿和组织水肿；而且患者的内皮细胞受损、毛细血管通透性增加，还会导致感染的发生，阻碍呼吸功能与氧代谢；另外，大剂量补液所需时间较长，不利于进一步治疗的开展。
1.2 小容量复苏
近年来，随着临床中关于休克复苏研究的深入，小容量复苏在脓毒症休克治疗中的应用越来越广泛，小容量复苏是失血性休克常用的治疗方法，可以通过小剂量的溶液迅速达到减轻组织水肿、改善心功能、恢复循环血容量等效果，是液体复苏的改良方案。大量临床报道称小容量复苏在脓毒症休克的早期治疗中可以有效减轻肺水肿，降低细胞凋亡的数量和炎症反应，而且能够迅速恢复血容量，缓解重要脏器的循环血供。
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1.3 高渗晶体液
传统的休克复苏以等渗晶体液为主，临床疗效欠佳，高渗晶体液逐步取代了等渗晶体液成熟首选复苏液体，其容积更小，输注时间更短，其扩容体积是等渗晶体液的6～9倍[4]，而且在进入血循环后可以提升血浆渗透压，促使组织间液与细胞内液向血管内移动，避免组织水肿加重，从而达到增加组织灌注、增加心排血量、扩张血容量的目的。
1.4 高渗胶体液
羟乙基淀粉（HES）属于胶体混合液剂型，高分子量支链淀粉组成具有清除氧自由基，减轻内皮肿胀的功效，与其他胶体液相比在防止和堵塞毛细血管渗漏中的效果更好，而且不易通过毛细血管内皮孔隙与基底膜。但是，羟乙基淀粉会诱发核转录因子升高，影响肺功能的恢复。有研究发现，羟乙基淀粉能够重新分布液体在血管内的滞留时间，增加高渗晶体液的升压时效，因此高晶-高胶渗透压混合液综合了两种剂量的优点，在临床中经常被用作小容量复苏的首选方案。
2.临床应用
我国临床中关于小容量复苏的研究起步较晚，但是进展势头迅猛，有力地完善了液体复苏研究。嵇富海等[5]在动物实验中发现高晶-高胶渗透压混合液能够有效改善脓毒症休克患者的血流动力学状况，而且不会加重血管外肺水，有助于呼吸功能的恢复，同时可以降低肺水肿与减少感染的发生。而且研究证实高晶-高胶混合液与单纯性高渗盐水相比组织氧合的改善效果更好。另外，虽然液体复苏都会出现不同程度的减少有效血容量、心脏指数的情况，但高晶-高胶体渗透压混合溶液组引发组织水肿的风险最少，且持续扩容效能明显优于等渗组与高渗组。周天恩等[6]在43例脓毒性休克患者的治疗中根据是否应用HES注射液进行液体复苏进行分组治疗对比研究，HES组在确诊脓毒性休克后1h内开始给予6%HES注射液，用量500～1000 ml，后继续予林格氏液复苏治疗至6h，晶胶比例为1～2:1；对照组单独予林格氏液复苏治疗，结果发现HES组容量复苏后血流动力学指标均有所好转，且改善幅度明显优于对照组；其中平均动脉压升高幅度及6 h乳酸清除率差异尤其显著，说明在脓毒性休克早期应用HES进行容量复苏在改善血流动力学方面要优于单纯应用晶体液。
3.体会
小容量复苏具有用药剂量小、恢复循环容量效果明显、起效快等优势，在脓毒症休克的临床治疗中可以节省宝贵的抢救时间，对于患者的治疗具有重要的临床意义，但是在具体应用时，高渗盐溶液的电解质变化以及混合液配给方案等环节仍然无统一的标准，需要我们在今后的工作中通过大量临床研究进一步完善。
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论文作者:高云鹏
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第14期
论文发表时间:2016/6/21
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