秦利强 徐智 张敏 大理大学附属医院肾内科 云南大理 671000
【摘 要】慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）近年来病发的趋势显著上升，对此疾病的相关治疗尚未取得特效药物；另外，大多数的CKD终末期患者均存在维生素D缺乏或者不足的情况。从维生素D应用于CKD患者的治疗方向出发，分析活性维生素D的肾脏保护作用以及在CKD患者的治疗中所起到的效果。笔者将根据相关工作经验，分析活性维生素D在治疗CKD患者期间起到的不良反应情况，继而提出针对性的应对措施。
【关键词】CKD；活性维生素D；治疗进展
CKD已经成为全世界的公共卫生问题，治疗CKD患者的主要原则是降低血压以及低蛋白饮食等延缓CKD进展，但是取得的效果有限，终末期CKD患者的数量仍然有逐年上升的趋势。根据相关资料研究结果显示，活性维生素D既能够通过多种途径起到保护肾脏的作用，又能够通过调节钙代谢以及磷代谢的作用，延缓CKD进展。通过分析研究CKD与活性维生素D之间的关系，为治疗CKD患者提供科学的数据参考。现将活性维生素D在治疗CKD患者中的相关作用予以综述，具体表现如下。
1.CKD患者缺乏维生素D的原因以及流行病学现状
1.1CKD患者缺乏维生素D的原因
活性维生素D的缺乏与尿蛋白的缺失有着密切的关系，与此同时与慢性炎症、肥胖以及糖尿病等均有关系。肾脏是骨化三醇的重要场所，1α羟化酶的丢失是CKD患者血清末梢血血清25羟维生素D3的下降主要原因。随着肾脏功能的恶化，肾小球的滤过率逐渐降低，CKD患者的血磷水平逐渐增高，高磷血症增加了细胞生长因子的活性，进一步抑制了1α羟化酶的活性，导致末梢血血清25羟维生素D3水平下降。
1.2CKD患者缺乏维生素D的流行病学现状
就现阶段的研究水平来看，末梢血血清25羟维生素D3应该维持在何种水平尚不统一，国际上认为小于或者等于15ug/L则视为缺乏，不足在15ug/L~29ug/L之间，充足则大于或者等于30ug/L。根据叶青，方磊，李中洲等学者的调查研究结果显示，对于1期~3期的CKD患者而言，末梢血血清25羟维生素D3的缺乏率在10~15%；对于4期~5期的患者而言，末梢血血清25羟维生素D3的缺乏率上升到28%[1]。在我国，患者缺乏维生素D不足的大概有45.02%，活性维生素D缺乏患病率达到40.11%。
2.活性维生素D的肾脏保护作用
活性维生素D在肾脏方面所起的保护作用一般体现在以下2个方面：其一，活性维生素D可以有效改善肾小管之间的纤维化；其二，活性维生素D可以有效改善肾小球的硬化。活性维生素D能够有效促进小鼠细胞维生素D受体的有效结合，与此同时还具有抗炎租用，减少炎性反应对小管间质的损害。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肾小管间质纤维化是导致CKD患者进展的重要原因，肾小管间质纤维化的本质就是通过进行性的炎症过程。活性维生素D可以通过抑制肾脏炎症以及RAS系统来阻断肾小球细胞的活化过程，继而发挥出抗肾小管间质纤维化的相关作用。
根据王虹，矫淑彩，王萌等学者的调查研究结果显示，VDRA可以有效改善慢性肾脏病患者的生存率，使用不同的骨化三醇VDRA能够起到不同的治疗优势[2]。根据何国华学者的调查研究结果显示，静脉给药的利用度远远超过口服给药，并且静脉给药发生高磷血症以及高钙的不良反应率远远低于口服给药[3]。
3.活性维生素D在CKD治疗中的相关应用
对于服用血清25羟维生素D3剂量过高的CKD患者来说，服用时间为3个月作用，其中有5周服用的血清25羟维生素D3剂量大约在100000IU。通过相关医嘱服用高剂量的血清25羟维生素D能够有效改善血清25羟维生素D3缺乏的肾脏移植者，也能够有效降低血清甲状旁腺激素（PTH）浓度。根据李静静（综述），司晓芸（审校）等学者的相关研究结果显示，通过采用帕立骨化醇能够有效减轻因为链脲菌素（STZ）诱导下的糖尿病损伤疾病[4]。
4.监测活性维生素D在治疗CKD患者期间出现的不良反应以及相关对策研究
应用活性维生素D最常见的不良反应包括以下2种：（1）加重高磷血症；（2）升高血钙。在治疗的过程中尤其要严密监测CKD患者的血钙水平以及磷水平，一旦出现血钙水平升高的情况时需要进行以下几个方面的步骤：第一，降低透析液钙的浓度；第二，尽量少摄入钙，控制饮食中钙的含量；第三，停用含钙的磷结合剂；第四，进行上述3个步骤时还不能够使得CKD患者的血钙水平恢复正常，则需要立即停止使用活性维生素D；第五，二次治疗时在一定条件下可以使用维生素D受体激动剂（帕里骨化醇等）。出现加重高磷血症的情况时，则需要以下几个方面的步骤：第一，严格按照相关规定限制饮食中含磷的摄入量，1d850mg/d，不能够超过980mg/d；第二，提高磷结合剂的使用量，但是如果出现血钙偏高的情况时则不能够选用含钙的磷结合剂；第三，增加对磷的清除行为，针对血液透析患者可以有效延长透析的时间，对于药物不能够控制的甲亢患者或者在用药过程中出现顽固高磷血症患者，则需要充分考虑到甲状腺全切以及次全切除术。
5.结束语
综上所述，90%左右的CKD患者均存在维生素D不足或者缺乏的情况，经过实验表明，活性维生素D能够具有明显的肾脏保护作用。在检查CKD患者早期，首先需要对CKD患者体内的维生素D水平进行检查，对缺乏维生素D的CKD患者进行及时有效的补充。目前的研究来看，给CKD患者补充适量的维生素D是一种有效的治疗途径，但是并不是所用的研究都证明CKD患者补充了适量的维生素D之后都获得良好的效果，进一步研究CKD患者与活性维生素D之间的关系能够为治疗途径提供新的方向。
参考文献：
[1] 叶青，方磊，李中洲等.维生素D在慢性肾脏病治疗中的应用[J].现代诊断与治疗，2012，23（8）：1321-1322.
[2] 王虹，矫淑彩，王萌等.慢性肾脏病患者维生素D缺乏与胰岛素抵抗的关系[J].临床肾脏病杂志，2013，13（4）：168-170.
[3] 何国华.1，25（OH）2维生素D3及维生素D受体在慢性肾脏病中的作用[J].国际儿科学杂志，2015，42（5）：483-487.
[4] 李静静（综述），司晓芸（审校）.维生素D受体基因多态性在慢性肾脏病中的研究进展[J].医学综述，2015，11（11）：1945-1947，1948.
论文作者:秦利强,徐智,张敏
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/21
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