理念与实践：美国针对精神障碍者的“家庭干预”，本文主要内容关键词为：美国论文,精神障碍论文,理念论文,家庭论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]C916 [文献标识码]A [文章编号]1008-7672(2014)05-0020-11 “家庭干预”是一系列旨在通过为精神障碍者及其家庭成员(特别是照顾者)，提供相应信息、知识、物质支持及应对方式训练，使其获得有利于康复的系统环境，从而减少精神疾病复发、保证精神障碍者恢复社会功能，并拥有更好生活质量的一系列服务项目的总称。在美国，随着对精神障碍问题认识的逐步深入，对精神障碍者的家庭氛围的关注度持续提高，针对精神障碍者及其照顾者的“家庭干预”已经成为美国精神疾病康复研究和服务实践的核心领域之一。 一、“家庭干预”服务的诞生背景 “家庭干预”在美国已有几十年的发展历史，它的产生与发展与对精神障碍治疗的研究与实践反思和精神疾病治疗去机构化的时代背景等诸多因素息息相关。 (一)外在诱因：精神障碍治疗的去机构化 不同历史阶段，家庭在精神障碍治疗与照顾中扮演着不同角色。18世纪之前，家庭是精神疾病患者的主要照料者，由于精神障碍被认为是“恶魔附体”、“鬼神作怪”，因而多采用清洗和求神饶恕的治疗方法，针对精神障碍者的家庭照料是非人道的、严厉的，甚至是残暴的，精神病人被用锁链拴着，被囚禁在地窖或者阁楼里。随着对“照顾”概念认识的深入，自十八世纪末，大量公立医院得以建立，并开始为病人提供人道、文明的治疗，自此，精神病患者被送进公立精神病院接受治疗。随之而来，精神科医院治疗的弊端也逐渐显现，病人与家庭和社区相隔绝，患者家人与专业人员之间缺乏沟通与配合，病人的退缩、自闭、社交能力退化等问题日趋严重，医院里疏忽、虐待病人、卫生条件恶劣等问题日益突出。这种现实状况催生出了一场席卷西方发达国家的大规模精神医疗体制革新运动——去机构化运动(the Movement of Deinstitutionalization)。 自二十世纪五十年代，去机构化运动使家庭在精神疾病治疗中的角色得以重构。随着精神医疗科学的发展，药物治疗的有效性越来越高，在持续接受治疗后，精神分裂症和抑郁症等慢性精神疾病患者的病情改善相当显著，这为精神疾病患者走出医院、回归社区生活提供了基本前提。精神科医院的经费紧张、病人的社会融入困难、医院内部管理混乱和虐待病人等问题越来越成为突出的现实问题。六十年代的人权保障思潮的兴起为精神病人权益的改善提供了新的契机，主张将精神病人安置在人性化的空间给予照顾的呼声日渐强烈。在这样的时代背景下，约翰·肯尼迪于1961年签署精神疾病与健康法案(Joint Commission for Mental Illness and Health)，令联邦政府授权国家精神健康研究院(National Institute of Mental Health)主导全美精神疾病的防治工作，其目标是使精神疾病患者能够在社区中维持正常生活。1963年，肯尼迪政府推行“社区精神卫生中心法案”(Community Mental Health Centers Construction Act)，希望能够将医院中的慢性精神病患者转移至社区，使他们能够接受以社区为基础的照顾。 此后数十年间，美国政府先后拨款数十亿美元发展社区为基础的精神疾病照顾方式，很多不具备资质的大型精神病医院被关闭，大量精神障碍患者被转移至社区或综合性医院的精神科进行治疗及社区康复，接受医院住院治疗的精神障碍患者人数显著减少，据数据显示，从1955年住院治疗的病人达558，992人之多，在去机构化运动实行二十年后的1976年，住院接受治疗的病人数锐减到193，436人①，到90年代中期，更是减少到仅有约90，000人。②去机构化运动使大量精神病人回归社区，将精神障碍治疗与康复的阵地从精神科医院转向了家庭与社区，这对精神疾病的治疗模式提出了新的要求，对精神病人及其家庭、社区、机构和社会来说这也是一个极为严峻的挑战。 (二)内在动因：精神障碍者的家庭需求 精神障碍不仅使患者本人遭受各种痛苦，它也会对家庭中的所有成员产生深远影响，尽管影响的程度和方面因关系角色不同而有所差异，但可以断言的是，整个家庭的生活都会因此发生巨大变化，而这进一步作用于精神障碍者，影响他(她)的治疗效果与康复进程。归纳起来，精神障碍对患者家庭的影响作用主要体现在家庭负担、情绪表达和信息需求等方面。 首先，精神障碍会对患者家庭造成巨大负担。早在1950年代，Clausen和Yarrow就曾对精神疾病对家庭带来的影响做过研究，随后，Hoening和Hamilton将这种影响称为家庭负担(family burden)，并进一步将它分为客观负担(objective burden)和主观负担(subjective burden)两类。③客观负担主要指精神疾病对家庭正常功能的干扰，如由于治疗成本所引起的经济损失、家务分担困境、因照顾病人所造成的对活动的限制等。而主观负担是指由病人不正常行为所引发的家庭成员的悲伤、污名感、焦虑、抑郁和情绪紧张等。对于精神障碍者的家庭来说，家庭负担是一种普遍现象，具有低社会经济地位、与病人生活在一起、女性(特别是病人的母亲)等特征的照料者会有更高水平的主观负担。④ 其次，精神障碍与家庭成员的情绪表达方式有关。情绪表达(expressed emotion)被定义为整个家庭对精神病人的批评、敌意和情绪过度卷入。Solomon等发现高情绪表达家庭更可能将病人的症状看做由病人自己造成，精神病人会遭到来自家人更多的威胁、恐吓和身体攻击，病人也更具有攻击性。⑤针对高情绪表达与精神疾病复发之间关系的元分析研究显示，情绪表达是情感障碍、进食障碍、精神分裂症、人格障碍等精神疾病复发的显著且强大的预测变量。⑥⑦ 第三，对与精神障碍相关信息的缺乏。作为精神障碍患者的照顾者或亲属，他们需要对与疾病相关的各种信息有所了解，如理解精神疾病的各种情况、该如何对患病家人形成恰当期待、如何调动病人的积极性，他们还希望学习应对疾病的技能并了解疾病对整个家庭带来的影响。⑧但实际上，在以病理学为基础的精神障碍治疗模式下，他们能够从家庭治疗师那里获得的信息与需求之间存在很大偏差，治疗师往往会低估精神障碍对整个家庭带来的负担，对他们提出不切实际的要求，病人家庭也常常感受到来自专业人员的拒绝、忽视和责备。 家庭应该成为精神健康干预的核心概念，如果它能够发挥积极作用的话，对病人和照顾者都会起到缓冲应激的作用，提高他们的心理适应能力。在经过三十年的去机构化实践、研究和反思的基础上，美国逐渐形成了以社区融合与参与为基础，专业人员、家庭与患者紧密合作的更为扩大化的公共健康干预模式以应对日益严峻的精神疾病问题。 二、“家庭干预”服务的理念基础 “家庭干预”这一服务与治疗模式已经成为美国精神健康服务的主要工作内容，它建立在一系列核心价值观和基本理念基础之上。 (一)系统影响观 “家庭干预”秉持“人在情境中”的理论观点，将精神疾病放在社会脉络中予以理解，认为个体与微观系统、中观系统、外系统和宏观系统之间构成的是一种整体的、不可分割的相互影响关系。精神疾病的产生与外部环境因素，特别是家庭因素关系密切。随着精神障碍的社区康复模式的逐渐推进，大多数精神病人与家人共同生活在一起，家庭内的交往模式、对精神疾病及其治疗方法的了解程度等家庭因素⑨⑩，病人家庭所处社会经济地位、医疗资源可获得性、社会大众对待精神病人的态度等更为宏观的社会环境因素会对精神障碍的治疗与康复发生影响。(11) “家庭干预”将作为连接精神病患者和外部更宏观社会环境的家庭照料者作为干预的焦点，通过一系列具体的治疗性和服务性措施，为精神病患者提供支持性微观环境，通过改善家庭成员间，特别是照顾者与病人之间的关系模式，减少病人及其家庭的生活负担，提高其应对疾病应激带来的负面影响的能力，从而有效降低疾病复发率和再次入院。目前较为成熟的家庭心理教育、家庭咨询、家庭教育、家庭支持与倡导小组等家庭干预方法以一对一面访或小组形式向精神障碍者的照料者提供信息，使其获得精神支持、身份认同，并灌注希望，使他们相互学习，进而达至自我理解和自我引导的目标。(12)(13)(14) (二)优势视角 对精神病人的基本看法决定着精神病人如何被对待，传统观点将精神疾病看做是病理性的功能失调，精神障碍者则是被动性的、需要帮助的服务对象，因此干预的焦点在于对病症的诊断和消除，而这无疑会使病人更为依赖，缺乏自尊和习得性失助。自上世纪60、70年代发展起来的基于优势视角的家庭干预模式更加重视人的潜能的发挥，认为精神疾病患者与一般社会成员一样，具有各种发展要求，他们自身拥有能力以克服因精神疾病带来的挑战，他们的家庭亦是富有力量、资源和特长的弹性有机体，家庭干预要努力理解精神障碍者及其家庭的优势并帮助他们实现目标。(15) 家庭干预秉持优势视角，通过对社区资源的有效整合和发展性、教育性干预的开展，让家庭自己确定改变的目标、方向和途径，服务提供者作为目标实现的协助者，促进作为整体的家庭和作为成员的个体的正向改变，使他们能够更好地面对疾病并适应因此而带来的应激，如新泽西州聘请有经验的家庭支持专家向精神障碍者的家人提供希望和支持，帮助他们确认自己的优势和资源，以满足精神障碍者家庭的信息和情感支持的需要为工作重点，取得了非常好的工作效果(16)；纽约州精神卫生办公室开发的消费者为中心的家庭咨询(consumer centered family consultation，简称CCFC)以向精神障碍者及其家人提供信息，帮助他们探索问题的潜在解决办法，学会有效使用社区资源为工作重点，以达到增权目标。(17) (三)合作的重要性 与精神障碍治疗的病理学观点相区别，“家庭干预”提倡合作和团体力量的价值，这是“服务使用者寻回有意义生活的决定因素，能够带来互助、尊重和热情”(18)，因为寻找有意义的生活绝不是指导所得来的，而是精神病人及其家人通过自身努力所获得的，服务提供者要做的事是为精神病人及其家人提供必要的支持环境，帮助其探寻有意义的生活。 随着上世纪90年代精神疾病康复运动(psychiatric rehabilitation movement)的逐步推进，以个案管理为核心的管理型照顾将精神科医院、社区精神卫生中心等多重服务提供者整合成一个有机系统，来自不同专业、不同机构的专业人员通过协调、配合与资源整合的方式为精神病人及其家庭提供支持，这在一定程度上解决了传统的临床心理服务模式中职业心理医生数量有限，不能够满足社会需求这一严峻现实问题，而且也弥补了仅仅对个人或小团体进行咨询、评价和治疗，未能考虑到社会、经济、文化及更多因素对临床心理服务的干扰作用的问题。精神科医生、心理学家、社会工作者等多学科工作者协同工作，形成促进精神病人康复的立体干预网络，使整个系统环境发生积极改变，不仅如此，多学科工作者还要在对精神障碍者及其照顾者需求的深入把握基础上，运用自己的专业知识与病人及其照顾者共同定义问题、目标、策略，共同行动，寻找资源，学习技能，从而提高家庭生活的质量。(19)(20)(21) (四)自助与同伴支持理念 自上世纪60、70年代以来，精神疾病的医学模型逐渐被强调灌注希望的恢复模型所替代，“自助”(self-help)和同伴支持(peer-support)的概念在精神卫生系统中越来越流行，精神障碍者及其照顾者不再是单向的治疗接受者，而是作为有意愿和行动的治疗参与者并使自己从中获得进步，因为只有精神疾病患者自己才知道自己需要怎样的服务；同时，帮助不仅仅是一个人作用于另一个人而使其状况有所好转，由于人们面对相似的问题和挑战，因此通过走到一起来互相帮助，可以使助人者和被助者都得到增权、奖赏和治疗，因为“帮助别人的人由于提高了对恢复的承诺，对他人重要性、社会地位和独立感的知觉，也能够使自己获得帮助”(22)。 “家庭干预”中的家庭心理教育、家庭教育和家庭咨询等主要工作方法，很多是以小组形式开展活动，精神病人的照顾者组成支持性小组可以使小组成员相互间获得信息、得到支持、纾解因照顾病人而带来的情绪困扰，学会应对困境的有效方法，这不但对精神病人的康复与增权有帮助，而且能够有效减少社会污名。(23)尽管基于自助和同伴支持理念的家庭干预始于草根努力，但自80年代以来，这一理念越来越得到政府和政策制定者的认可，许多精神障碍患者及其家属自发组建的各种组织得到政策及资金上的支持，近年来甚至涌现出许多由服务使用者自主运作的服务(consumer-run serice)和服务使用者管理的机构(consumer-governed agency)。 三、“家庭干预”的主要方法 (一)家庭心理教育 家庭心理教育(family psychoeducation，简称FPE)是一种针对精神病人及其照顾者的临床干预模式，通过提供与病因、诊断、症状、疾病发展进程和治疗相关的教育材料，教授针对疾病的问题解决技能，培养病人照料者的积极应对方式，提高病人及其家人的交流能力及危机管理能力，从而达到减少家庭环境中的应激、提高作为整体的家庭的功能、改善精神病人及其家人的生活质量的目的。家庭心理教育干预模式的初衷是为了纠正精神分裂症病人家庭的不良情绪表达方式(expressed emotion)，现在它已经发展成为针对精神分裂症、双相障碍、重度抑郁症、一般性焦虑、物质滥用、酒精滥用和创伤后应激障碍等多种精神障碍者的照顾者的干预方法。(24)(25)(26) 家庭心理教育的一个显著特点在于它是医疗取向的服务，是精神疾病治疗体系的重要组成部分，通常与家庭支持、精神药物治疗和个案管理配合运用，主要由精神健康专业人员开发并提供。这一干预方法具有长期性和密集性特征，它的干预周期较长，至少为九个月，最长能够持续五年时间；在干预过程中，精神病人家属每次要接受平均1-2个小时的服务。这一服务的提供地点和形式多样化，可以在病人家中，也可以是诊所或其他方便的地方，既可以是以一对一面谈形式也可以以小组形式展开。目前广受认同的家庭心理教育模式有Falloon等人(1984)开发的家庭行为管理模式(Behavioral Family Management)，Anderson及其同事(1986)设计的家庭心理教育(Family Psychoeducation)、McFarlane(2002)的多重家庭小组(Multifamily Group Treatment)、Mueser及Glynn(1995)设计的家庭行为治疗(Behavioral Family Therapy)和Miklowitz与Goldstein(1997)的家庭焦点治疗(Family-Focused Therapy)。家庭心理教育是证据为本的实践(evidence-based practice)，自1995年以来，有研究者使用元分析方法研究家庭心理教育的有效性，研究显示家庭心理教育在保持病人服药坚持性、维护病人社会功能、保持家庭良好状态，进而降低精神疾病复发、降低再次入院方面非常有效，干预的效果可以持续至少两年时间。(27) (二)家庭教育 家庭教育(family education，简称FE)是一种针对精神障碍患者家庭成员的非临床干预模式。它以应激、应对、适应及支持的研究成果和理论为基础，秉持优势视角，强调每个人都是努力适应环境、克服困难，并追求自主和自我决定的有机体，更为强调家庭的能力而非缺陷，试图通过家庭教育使精神病人的家庭成员增长与疾病相关的知识，加强家庭成员的应对技能，提高他们照顾病人的信心和自我效能感，进而减少家庭的应激和负担，提升精神病人家庭的福祉。(28)(29)尽管这一干预方法的焦点在于精神病人的家庭，它对于精神疾病患者的作用也是显而易见的。(30) 与家庭心理教育有所不同，家庭教育项目始于由精神病人家庭自发组建的支持性小组以满足他们对信息和行动方式方面的需求，是来自“草根”的努力，因此，它是社区取向的服务，主要在精神卫生中心或教堂等精神病人及其照顾者方便到达的地方开展。家庭教育常常采用教育和群体支持相结合的模式，一般而言，首先由一个专业工作者作为教育者提供相应的信息、培训及知识，而后以支持性小组的形式使小组成员分享各自的经验和体会。这种家庭教育项目每次需要1-2个小时，一般持续10-12周时间。目前使用较为广泛的家庭教育包括美国路易斯安那州的希望旅程项目(Journey of Hope Program in Louisiana)、西南费城心理健康协会的家庭教育项目(the family education program of the training,education，consultation)和美国精神疾病联盟(NAMI)的家庭对家庭教育计划(Family-to-Family Program)。(31) 除了前述的诸多优点外，家庭教育还具有受益面广泛和节约成本的特点。(32)家庭教育项目之所以会产生的原因在于精神障碍患者的家庭具有获得信息、支持、缓解负担与压力的强烈需求，那些被排斥在家庭心理教育之外的家庭成员会因为无需与病人一起参与项目，能够与具有相同背景的人共同参与项目并相互支持而更愿意参加此类服务；由于这些项目的领导者大多具有作为精神病人家属的经验，他们志愿提供专业信息教育、情感支持和社区资源连接等服务，这很大程度上节省了项目的经费投入。 (三)家庭咨询 家庭咨询(family consultation)也被称为支持性家庭咨询或家庭系统咨询，是一种通过咨询师与精神病人家庭照顾者共同协商，评估家庭的需求和目标，协助他们解决特定问题，并引导他们接受更为长期的服务的干预方法。家庭咨询帮助病人的家人发现自己的力量和资源，满足他们的信息需求、发展有效的交流技能、设定与病人之间的界限、提供情感支持，这能够提高精神病人家属的自我效能，进而促进康复和提升幸福感(Solomon，Draine，Mannion，& Meisel，1996b)。(33) 家庭咨询是以精神障碍者为中心的，家庭咨询的主题由精神障碍者的需求所驱动；家庭咨询坚持合作取向，为解决精神障碍者的问题，精神病人的家庭(可以是单个家庭成员也可以是整个家庭单位)和服务提供者作为合作伙伴共同努力；家庭咨询是教育性活动，它为精神病人及其家庭提供与精神健康问题、治疗和恢复相关的信息；家庭咨询还是一种恢复取向的服务，它为病人的家人提供希望和支持，帮助他们确认自己的优势和资源，并满足他们关于信息和情感支持的即时需要。家庭咨询的实施场地较为灵活，可以在病人家中进行、也可以是图书馆、餐厅、教堂或精神健康中心的办公室。家庭咨询是短程咨询服务，通常咨询师、精神病人和他(或她)的家庭成员一起参加2-3次(最多5次)的会谈。 近年来较有影响的家庭咨询项目为消费者为中心的家庭咨询(consumer centered family consultation，简称CCFC)(34)，它主要由连接、界定需求和计划三个阶段构成。在连接阶段，咨询师与病人及其家庭相互认识后，在轻松的交谈中，向精神障碍患者及其家人解释与病人康复有关的咨询的目的和过程，这时，精神障碍者可以讨论他们最关心的问题和目标以便在家庭咨询过程中得以解决。界定需求和排定需求的优先等级是第二个阶段的主要任务。咨询师在回顾各种信息并与参加者们分享他们看问题的角度的基础上，总结所有人的需要并引导出服务对象和家庭成员各自的反应，随后通过半结构性、合作性的程序引导出能够满足参与到家庭咨询的所有人需求的方法。第三个阶段为计划阶段，参与各方通过讨论找到能够满足消费者及其家庭等多方需求并且分享这些能够帮助参与者的最佳方法，一个典型的CCFC过程以咨询师向包含在咨询过程中的各方提出推荐建议为结束。 (四)家庭支持和倡导小组 家庭支持和倡导小组(family support and advocacy group)是一种开放式的支持性小组，通过同辈引导(peer-led)和随时加入小组的开放式设置(open-ended)为精神病人的家人提供情绪支持、共情、信息及与相同经历者分享情感的机会。家庭支持小组使精神病人的照料者们形成相互支持的人际网络，在小组活动中，精神病人的家人们可以分享解决与照顾病人相关的问题的方法；进行角色示范、扮演并获得积极反馈；相互交换关于疾病、可利用资源和应对方法方面的信息。(35)这些家庭支持小组具有家庭教育的元素，但它没有家庭教育那么正式和结构化；一般由精神病人的家庭成员发起，每隔几个星期开展一次活动，每次活动通常为1-2个小时；活动通常安排在社区中小组成员较为方便前往的地方。 在支持小组活动持续一定时间，家庭对于支持、帮助和信息的需求获得一定程度满足后，支持小组还可以进一步发展成为倡导性小组，小组致力于开发出一些能够满足新成员需要的服务项目，这往往成为弥补社区服务系统针对精神病人家庭服务局限性的有效补充。同时，新成员的不断加入也成为支持和倡导小组存在和发展的必要前提。家庭支持与倡导小组常与家庭教育项目搭配进行，因为各种家庭教育项目提供了从已建立的教育小组发展出新的支持性小组的机会。 (五)其他家庭干预方法 除了上述主要的家庭干预方法外，还有一些针对精神障碍者家庭的特殊服务。缓解照顾(respite care)是一种为了缓解精神病人照顾者的时间负担而设计的有时限的非紧急性服务。这一项目可以使照顾者能够有机会离开被照顾的病人一段时间，这样，照顾者可以有时间做自己愿意做的事，补充能量，这种方法能够提高照顾者个人的生活满意感。信息和转介连接(information and referral/service linkage)是一种专业人员向需要额外服务和支持的家庭提供的个人化指导，主要包括将精神障碍者的照顾者介绍到国家精神健康联盟的当地机构，帮助他们自己或患病的家人申请津贴，或将他们转介到家庭治疗。对未来的计划(future planning)是一项针对精神障碍患者及其年迈照顾者提供的服务，对于精神障碍者的年迈父母来说，他们如果死亡或因病残疾后，精神障碍者无人照顾是一个较为严峻的现实问题，因此全美各地的人生规划帮助网络(planned lifetime assistance network)向当地精神病人的老年照顾者提供个案管理、资产规划、信托服务等服务以满足老年照顾者的需求。 四、“家庭干预”对专业工作者的能力标准 作为与精神障碍者及其家庭协同工作的专业人员而言，如何有效提供适当的服务以使精神障碍者及其家人降低应激、有效应对疾病带来的改变、获得社会功能和幸福感的提升需要一套系统、规范的程序加以指引。美国宾州精神病领导力委员会(Pennsylvania Psychiatric Leadership Council)指出“培训能够理解家庭的需求以及更大系统中的问题，能够倡导家庭参与到治疗中去的能力”非常重要，经过多年的酝酿与修订，颁行了家庭干预能力指南，认为从事家庭干预的精神健康工作者应在态度、知识和技能三个方面加以培训以达到如下标准。(36) (一)态度标准 首先，工作者们应该确信家人和其他重要他人会影响精神障碍者的康复，如果有可能的话，应该将病人及其家庭纳入进合作性的计划和治疗决策中来。其次，将家庭看做是治疗的联盟，而不是造成精神疾病的罪魁祸首，不但要评估家庭的问题，更要找到精神障碍者家庭的优势和弹性。尊重家庭所拥有的对精神障碍者问题的知识并对多方面观点给予平衡式的关注，而不是仅仅关注精神障碍者或者其家庭。第三，不能仅仅局限于使用医疗模型来处理精神障碍者及其家庭的问题，而是要运用综合性的精神疾病康复和社区融合的模式。 (二)知识标准 作为一个从事家庭干预工作的专业人员，应该具备如下知识储备：要了解系统理论的概念框架，并能够在病人家庭、门诊中的跨学科团队和政府组织中灵活地运用这些系统理论。要了解在生命周期中正常夫妻和家庭发展的规律性特征；在家庭生活中适应性和非适应性关系的功能，如家庭组织、沟通、问题解决、情绪调节和弹性等。不但要对精神疾病和家庭动力学之间的关系有所了解，还要对个体对家中有需要长时间照顾精神疾病患者而产生的生活环境改变的正常反应有所了解，具体来说，这包括理解家中刚刚有新诊断的精神障碍者的忧伤过程，不同家庭亚系统的主观和客观负担，以及如何使精神障碍者家属获得力量并会从照顾中得到满足。应该对家庭生活中诸如离婚、再婚、因家庭成员死亡而产生的丧失和模糊性丧失、移民、疾病、性、秘密、暴力、酒精与物质滥用等特殊问题有所了解。对于年龄、性别、阶层、文化、不同家庭形式和信仰等影响家庭功能的诸多因素有所考虑。要了解如何支持和发展个体的亲职技能并向子女提供恰当的教育和支持。要知道如何在处理与家庭成员相关问题时所出现的与保密性相关的法律和情感问题。要清楚诸如全国性的和地方性的支持团体和工作坊这样的群体性和家庭性资源的地址。要理解不同类型的家庭干预之间的差别并能对在某一社区情境中该使用什么样的家庭服务做出判断与决策。 (三)技能标准 从事针对精神障碍者的家庭干预需要专业工作者能够在遵守相关保密法令和程序的前提下与参与到治疗与康复过程中的人们进行有效沟通；要能够在保证适度保密的情况下有效邀请家庭成员进行合作；要能够进行家庭评估性面谈以了解精神障碍者家人的应对和适应技能、他们的资源、问题和负担；要能够为精神病人家庭发展出一系列计划以使家庭能够与治疗相连接，确认社区中的专业资源与支持性群体资源；要能够开展家庭咨询、家庭教育或家庭心理教育的小组或工作坊；在适当时候，还要能够思考并学会运用其他的方法，如在病人家庭有交通不便等问题时使用电话或视频方式提供服务，当有必要时，进行家庭访问以更好地了解个人及家庭生活的状况。 五、家庭干预服务的支持系统 从针对精神障碍的家庭干预的实施情况看，通过多年的去机构化实践，美国已经建立起相对完备的“社区为中心的服务”体系，保证精神障碍者和社会上其他人一样，享有尊严和权利，它为我国的精神障碍康复体系建设提供了有价值的参考。 (一)立法与政策支持 自Lindemann于1948年建立美国第一个社区精神卫生中心以来，美国逐渐建构起以住院治疗、门诊治疗、部分住院、急诊和咨询教育服务所构成的立体精神疾病治疗与社会服务网络体系，针对精神障碍者的家庭干预服务成为精神卫生服务体系中的重要组成部分。上世纪七十年代，国家精神卫生研究所(National Institute of Mental Health，简称NIMH)开始通过社区支持项目(The Community Support Program，CSP)为精神障碍者提供危机照顾网络、心理社会康复、生活支持、工作安排、药物和心理照顾及个案管理服务，针对精神病人的家庭干预发展迅猛，进入二十一世纪后，“家庭干预”这一针对精神病人家庭成员服务的形式以法律形式固定下来，如美国联邦政府颁布的The New Freedom Commission on Mental Health(2003)、Crossing the Quality Chasm(IOM，2001)和The Surgeon General's Report on Mental Health(DHHS，1999)明确规定了家庭参与是公民的必要权利，并就工作标准、筹款机制和扶助尺度等问题作以明确规定，这使得针对精神障碍者及其家庭成员的干预服务得以深入有效开展。 (二)组织及人力支持 随着社区精神卫生运动的逐渐深入，搭建为精神障碍者提供以危机照顾服务、心理社会康复服务、生活支持、工作安排、药物和精神健康照顾及针对慢性精神疾病的个案管理等为核心内容的服务体系显得尤为重要。自从二十世纪60年代中期开始，超过700个社区精神卫生中心建立起来为美国约50%的人口提供服务，其中家庭干预是精神卫生中心的重要工作之一。家庭干预得以顺利开展有赖于多部门和多学科的紧密合作和相互配合。从纵向结构来看，家庭干预工作需要州级NAMI管理人员、家庭支持服务机构和精神卫生协会等部门的积极参与，从横向结构上看，以同伴支持专员(peer specialist)、康复指导(recovery coach)、精神科医生和护士、职业治疗师和临床专员(clinical specialist)等组成的多学科工作团队是工作开展的必要前提。 (三)专业人员培训 针对精神障碍者及其家庭的康复性工作更强调应对和适应理论，更多运用家庭教育和支持性干预的方法达成目标，这些工作也更多由社会工作者、家庭治疗师和家庭成员来承担，使参与此项工作的人员具有相应的专业能力就成为一个较为重要的问题。为了解决这一问题，各地均开发出各种有针对性的服务提供者培训项目。Farhall和他的同事(1998)开发出了家庭照顾者与家庭服务提供者及大型公共精神疾病服务机构如何合作的培训课程，该课程为共计30个小时，为期12周，主要聚焦于理解家人对精神障碍者的责备、家庭参与、家庭和工作人员面临的挑战等方面；Stanbridge和Burbach(2007)对家庭干预工作人员进行了一个为时75分钟的工作坊，主要关注病人对信息的需求、家庭照顾负担、家庭干预的优越性及与家庭一起工作的政策法规等问题。宾夕法尼亚精神健康和物质滥用服务办公室则开发出一系列针对家庭干预的培训课程，从态度、知识和能力三个方面对专业工作者进行系统培训。 (四)证据为本的实践 自上世纪末，美国政府出台一系列法案倡导在精神卫生系统中开展证据为本的实践(Evidence-based practice)以来，证据为本的实践逐渐成为精神卫生系统中干预、治疗与服务的重要原则。所谓证据为本的实践主要是指“那些有一致的研究证据可以表明能够提高案主效果的干预”和“实证支持的干预(治疗)”(37)，它要求治疗或服务要通过多次重复性实践并由调查团队执行以表明它的有效性。家庭干预，作为以精神病人及其家庭成员为主要服务对象的系列服务，主要以证据为本的实践这一原则作为开展服务的行动指针。通过证据为本的实践，可以使研究者、服务提供者和服务接受者更好地了解各种具体的家庭干预方法的有效性和准确度等方面的信息，这不但可以帮助服务对象确认努力目标、建立信心、提高治疗坚持性，也对服务提供者整合各方面信息，改善服务提供了可靠依据，它还有利于对政策制定和机构管理的有效开展。 当前，我国正处于社会转型期，快速的生活节奏、混乱的价值观念及严重的社会分化等现实因素极易诱发精神疾病。据中国疾病预防控制中心精神卫生中心2009年公布数字显示，我国各类精神疾病患者人数达1亿人以上，重性精神病患人数已超过1600万。而与严峻的精神疾病患病形势形成较大落差的是，尽管针对严重精神障碍者的分类管理及免费药物治疗已经在各地有序展开，但由于我国有90%的重症精神病人和家人生活在一起(38)，而繁重的主客观家庭负担、家庭内部的不良互动方式及与精神障碍症状、病程和治疗等信息的缺乏则是精神疾病复发的重要原因。我国当前针对精神障碍的社区康复工作远未充分开展起来，而美国针对精神障碍者的家庭干预则是在整个社会对精神疾病看法的根本性转变，及在此基础上的政策法规引领性调整、精神疾病治疗与康复机构建设、工作者的专业培养及精神病人及其家属的积极参与等多重因素的共同促发下发展壮大，通过对美国针对精神障碍患者的“家庭干预”的介绍，在经验反思基础上进行创新，可以对我国精神疾病治疗的系统环境改善提供借鉴和参考。 ①A.B.Hatfield,H.P.Lefley,Families of the Mentally Ill:Coping and Adaptation,New York:Guilford Press,1987,PP.7. ②E.F.Torrey,Surviving Schizophrenia:A Manual for Families,Consumers,and Providers,New York:Harper Collins Publishers Inc,1995. ③J.Hoenig,M.N.Hamilton,"The Schizophrenic Patient in the Community and His Effect on the Household",International Journal of Social Psychiatry,Vol.12,1966,PP.165-176. ④M.Navaie-Waliser,A.Spriggs,P.H.Feldman,"Informal Caregiving:Differential Experiences by Gender",Med Care,Vol.40,2002,PP.1249-1259. 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