连云港市第一人民医院普外科 222000
关键词：腹腔镜；直肠癌根治术；并发症；再手术
随着腹腔镜外科器械的不断发展，腹腔镜直肠癌根治术逐渐成为外科中最成熟的一种术式（1）。但是，少数患者在腹腔镜直肠癌根治术后因各种并发症需再次手术，这值得临床关注。连云港市第一人民医院于2009年1月至2013年10月间共行腹腔镜直肠癌根治术后近期再手术11例，本文分析本组病例资料并结合文献，探讨其再手术原因及防治措施，现报道如下。
临床资料 本组患者年龄48~70岁，平均55.1±11.9岁。男7例，女4例。均于本院首次行腹腔镜直肠癌根治手术6例（Dixon手术7例，Miles手术4例），再次手术距首次手术时间为4h~31d。腹腔镜直肠癌根治术前有腹部手术史2例，其中阑尾切除术1例，胆囊切除1例。
再手术原因与手术方式：（1）肠梗阻3例：均为腹腔镜联合会阴手术后，小肠黏连于骶前创面，引起机械性肠梗阻，予以肠黏连松解术。（2）直肠吻合口瘘1例，术后病人高热，第3日二次手术，瘘口位于直肠前壁，较小，予以直接修补，肝门内放置引流管处理成功。（3）直肠阴道瘘（低位直肠癌，肿瘤距离齿状线5cm）1例，术后第7日行二次手术，修补阴道后壁后，将乙状结肠直肠用吻合器吻合成功。（4）近端小肠损伤1例：经行剖腹探查术证实为近端小肠穿孔，行小肠穿孔修补术加腹腔冲洗引流术。（5）输尿管断裂1例：行近侧输尿管膀胱移植吻合治疗。（6）术后吻合口出血2例：予以行经腹吻合口缝合止血术。（7）结肠造口坏死2例，再手术切除缺血肠管行结肠拖出吻合后痊愈。
结果 本组11例患者经再手术后均获痊愈，其中再手术后发生并发症4例，切口感染2例，腹腔残余脓肿2例，予以对症处理后痊愈出院。
谈论 与传统开腹手术一样，腹腔镜直肠癌手术后不能完全避免并发症的发生，这与手术本身的直接创伤、患者的基础疾病、医师的评估不足及操作失误都有着密切关系（）。临床研究结果显示，腹腔镜组术后并发症的发生率为19%，近期再手术率为6%（2）。常见的围手术期并发症是切口感染、尿潴留、吻合口瘘、吻合口出血、输尿管损伤、肺部感染、肠梗阻、腹腔脓肿、泌尿系感染等（3，4）。
结合本组病例资料及其相关文献，腹腔镜直肠癌术后近期再手术的防范措施有以下：（1）吻合口瘘：是直肠癌手术较严重的并发症之一，国外报道的发生率在4-16%，平均5%；国内报道在2.3%-11.4%之间，平均6.05%。关于直肠癌低位吻合口瘘的防治问题已有很多临床报道，包括术前纠正贫血、低蛋白血症、糖尿病的控制、肠道准备，术中保证吻合口血供、无张力以外，尽量保证吻合处肠管周围组织的彻底游离及吻合器吻合时，不要将邻近的组织夹住。我们的吻合口瘘都发生在行直肠前切除术的患者，特别是低位直肠前切除术，而且瘘口位置基本在吻合口的后壁，其原因可能与吻合器操作不熟练、吻合口位置低致远端直肠后壁血运不良或括约肌收缩致吻合口的张力过大等因素有关。有学者主张末端回肠造瘘来防范超低位直肠癌瘘的发生（5），吻合口附近肠管剥脱不宜过多以防吻合口破裂（6）。此外，也有学者认为（7）应该把关闭后腹膜重建盆底作为腔镜直肠癌手术的常规，以降低吻合口瘘所产生的危险。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）直肠阴道瘘：腹腔镜手术并发直肠损伤导致直肠阴道瘘的报道并不多见，主要发生于盆腔黏连严重，解剖关系不清的复杂病变。因此建议对盆腔黏连严重的患者，应及时中转开腹手术。（3）输尿管损伤：高位直肠癌及直乙交界部巨大肿瘤，癌周浸润性生长的常累及输尿管，导致黏连或移位，极易被误切或误扎。一般腹腔镜术后输尿管损伤发生率为0.4-0.5%，本组输尿管损伤发生于本院开展腹腔镜直肠癌根治术的早期，与临床经验不足有关。因此，初开展该术式的医师应在有经验的医师指导下完成。术中明确输尿管的位置及其走向，选择正确的节拍层次对病变肠段进行游离是避免输尿管损伤的关键。.如在手术过程中认识到了输尿管被意外缝扎，应该及时扎除缝合线在膀胱镜引导下放入双“J”管行输尿管支撑3-6个月。（4）小肠穿孔的患者多既往有腹部手术史，腹腔肠管有黏连。因此，要适时转开腹。（5）肠梗阻：是术后早期最常见的并发症，与腹腔镜结直肠癌手术虽然缩短了腹壁切口，但并不减少腹内肠管的分离切除范围有关，同时大部分腹腔镜结直肠癌手术并不关闭系膜裂孔也是原因之一。腹腔镜术后近期肠梗阻多为炎性肠梗阻，机械性肠梗阻多为肠系膜裂孔疝造成，同时也存在术中不仔细冲洗导致术后黏连。姜宝飞等建议（8）对腹腔镜联合会阴直肠癌根治术患者应关闭盆地腹膜，这不仅有利于避免小肠黏连于骶前创面引起肠梗阻，还可避免术后局部放疗引起的小肠放射性损伤。（6）吻合口出血可能是近切缘端肠管脂肪处理不彻底，吻合器闭合不严密造成粘膜下渗血，吻合钉恰巧钉在血管上造成。行腹腔镜结直肠吻合时，应尽量裸化吻合口周围的系膜组织，吻合器击发前指针要超过60%，尽量压紧，稍加停顿后再击发，击发后停顿大约1min，在旋出吻合器，常规检查上下端是否完整以及吻合口有无活动性出血。（7）结肠远端缺血坏死是腹腔镜直肠癌手术极其严重的并发症（9），甚至危及患者生命。同时结肠远端缺血坏死也是导致吻合口瘘发生的原因之一。统计表明，直肠癌腹腔镜与开腹手术发生近端肠段缺血坏死的概率分布为3.1%、1.1%，且多发生于高位直肠癌手术。研究表明，吻合口的位置与缺血无关，而与年龄大小、脑血管疾病、高血压有关。其中脑血管病变是独立危险因素。术后因素包括脱水、低蛋白血症等也对肠段坏死有影响（10）。为了避免发生，术中可能需要分离更多的肠使远端肠段的血供充足。
参考文献：
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论文作者:闫永鑫,王凤力
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期
论文发表时间:2016/2/23
标签：直肠癌论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 术后论文; 输尿管论文; 直肠论文; 肠梗阻论文; 《健康世界》2015年19期论文;