现公认下胫腓损伤应积极治疗，早期正确的诊断与治疗恢复踝关节的正常对合关系和稳定的生物力学环境，可避免踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生。对于Ⅰ度及下胫腓联合稳定的Ⅱ度单纯损伤者可予以保守治疗，下胫腓联合不稳定的Ⅱ度及Ⅲ度损伤者则有行内固定的手术指征。
1非手术治疗
对于下胫腓联合稳定的单纯损伤，可予以石膏或支架固定6～8周，避免负重，以利于损伤的下胫腓联合韧带修复愈合。外固定去除后观察有无局部肿胀、疼痛等临床症状，再行踝关节功能锻炼及逐步负重行走，多数淡出损伤患者经保守治疗后预后良好。
2手术适应症
目前对下胫腓联合内固定的适应症仍存在争议，以往曾对有腓骨骨折者常规行经下胫腓联合内固定，但近年来手术适应症趋向更加严格。目前较为公认的观点是当发生以下几种情况时需要固定下胫腓联合：腓骨高位骨折如Maieonneuve骨折，此型骨折内踝和腓骨固定后不能保持下胫腓联合的稳定；下胫腓损伤达踝关节面4.5mm以上，合并内侧损伤而无法修复；同时有内侧韧带断裂、腓骨骨折、下胫腓联合分离、胫距关节脱位等；修补三角韧带并固定腓骨后仍不能维持下胫腓稳定。Ebrahein NA等认为固定下胫腓联合的绝对指征是对内踝和腓骨固定后仍存在下胫腓联合的不稳定。张卫星等认为在Pilon骨折中出现踝关节不稳定的患者重建下胫腓联合很重要。Boden等发现在正常标本和韧带损伤标本中，下胫腓联合螺钉固定后踝关节的接触压力没有差异，认为在内外踝骨折均能达到解剖复位并坚强固定的情况下，无须行下胫腓联合固定。当双踝骨折合并下胫腓联合分离时，应首先对双踝骨折做复位与内固定，然后在术中做物理检查并摄应力位X线片，对仍存在下胫腓联合分离应行经下胫腓联合内固定，并强调对于分离的下胫腓联合解剖复位。Chissell等[13]认为当下胫腓联合增宽超过1.5mm时应做下胫腓联合内固定。
3内固定方法
下胫腓联合固定的方法较多，比如可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线固定或韧带重建等，目前临床上最常用的方法是AO皮质骨螺钉横向固定。但是下胫腓横向螺钉固定在不同的外科医师之间技术观点仍存在争议，目前仍不清楚这些外科技术是否会影响患者的功能与生活质量。
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3.1下胫腓联合损伤的螺钉位置
因为在解剖上腓骨位于胫骨后方，通常建议术中螺钉的方向应与胫骨垂直，与关节面平行，从后外向前内倾斜25°～30°拧入，避免造成腓骨远端发生倾斜和位移，同时应避免踝关节处于跖屈位致踝穴过窄影响踝关节术后背屈。如果腓骨骨折用小钢板固定，固定下胫腓的螺钉可以是钢板上的螺钉。Jung HG等[14]研究表明钢板螺钉组合和2枚螺钉的运用相比较，前者可能更有利于下胫腓螺钉的力学分配。下胫腓螺钉与踝关节面的最佳距离尚无统一标准，螺钉的位置过低会通过骨间韧带，造成局部钙化或疼痛，位置过高会造成螺钉承受过大的剪力易折断。目前认为，下胫腓螺钉固定的最佳位置可能是距踝关节面2～4cm处，平行于关节面且垂直胫骨，由后外向前内倾斜25°～30°植入。
3.2 下胫腓联合损伤的螺钉数量及固定皮质范围
多数医师倾向于用直径3.5mm或4.5mm的皮质骨螺钉在踝关节上方2～4cm处，平行于关节面且垂直胫骨，由后外向前内倾斜25°～30°植入。Hoiness P等[15]进行随机实验分别用2枚3.5mm螺钉固定3层皮质，1枚4.5mm螺钉固定4层皮质,1年后进行功能评分，疼痛及功能范围均无差别。亦有学者用新鲜冰冻尸体研究，在踝关节负重外旋时下胫腓韧带的作用，在所有韧带均被断裂开后，进行下胫腓联合复位，用1或2枚螺钉，发现2枚螺钉的机械强度优于1枚或者直接缝合韧带。Vander Griend建议对体重较重及顺应性差的患者用2枚螺钉。以上研究可能提示，下胫腓联合损伤较重的患者用2枚螺钉平行固定是必要的，其他1枚即可。目前，对于固定3层或是4层皮质存在争议。固定3层皮质在下胫腓联合显然有更大的生理活动范围，固定4层皮质更坚强，可以完全恢复下胫腓的稳定性，但是增加了螺钉断裂的风险。Beumer A等[16]研究发现分别用不锈钢和钛螺钉固定3层或4层螺钉，无差别。
3.3 下胫腓联合损伤使用生物可吸收性还是不可吸收性螺钉
目前有较多报道使用可吸收螺钉固定下胫腓联合，其固定强度虽不及金属内固定物，但可避免二次手术取出。Sinisaari等[17]通过研究认为可吸收螺钉可以代替金属螺钉。Kaukonen等[18]研究表明，生物可吸收螺钉效果更好，可以恢复以前的关节活动水平，且局部隆起少。可吸收螺钉可产生内固定不确切、无菌性炎症、螺钉松动断裂及过早吸收等不良反应，甚至出现骨质溶解或无菌性骨囊肿，一旦发生感染，较难取出，这在一定程度上限制了可吸收螺钉的应用。这两种螺钉都可以运用，生物可吸收螺钉相对有优越性，但费用较高及生物学上的缺陷限制了其广泛应用。
3.4下胫腓联合损伤是否需要踝关节背伸位固定
一般认为螺钉固定太紧，限制踝关节背屈，应在螺钉拧入时将踝关节置于背伸位以防止踝穴变窄，大多认为背伸5°就够，过度背伸可造成踝穴过宽而出现不稳定。Bragonzoni L等[19]建议在踝关节中立位时固定下胫腓联合不会使踝关节背伸受限。Tornetta P等[20]研究认为下胫腓固定时在解剖复位的情况下，这是最重要的一方面，在固定过程中，踝关节固定的度数不是很重要。综上，在腓骨骨折解剖复位的情况下，固定下胫腓联合时与踝关节的位置很可能无关，螺钉也可以在中立位时植入。
综述以上初步结论，下胫腓螺钉固定的最佳位置应该是距胫距关节近端2～4cm,由后外向前内倾斜成角25°～30°植入。在伴有高位腓骨骨折时，应该平行2枚螺钉，其它情况1枚即可。固定4层皮质有更高强度，但较3层皮质有较高的断钉风险。最好根据被固定的腓骨直径的大小选择3.5mm或4.5mm螺钉。在腓骨骨折解剖复位的情况下，在植入螺钉时踝关节的位置很可能与预后无关，也可以在中立位时植入。在固定4层皮质的情况下，术后6-8周取出螺钉。而固定3层皮质没必要常规取出螺钉。如果在植入螺钉后关节稳定复位，可以在有保护的情况下逐渐负重。
对踝关节骨折尽管已有很多生物力学与临床研究，但在下胫腓螺钉固定技术方面仍无统一意见。一方面，生物力学与与尸体研究不能完全模拟人体运动，得到的数据向人体推论或应用时必须非常小心谨慎，使这些相关的有用的低水平的证据，只有初步的结论被应用。另一方面，临床方面的研究，由于研究标准、样本差异、结果评估、随访时间等不同，使这方面的治疗方案必须被进一步鉴定应用。可见，对于下胫腓螺钉固定技术的效果，还需大量循证医学的研究。
论文作者:王辉 郭中东
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/28
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