中医药服务定价的理论与方法探讨，本文主要内容关键词为：中医药论文,理论论文,方法论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
随着人民生活水平的提高，人们对中医药服务的需求也在逐步提高，其价格问题也成为公众关注的热点。中医药服务具有预防疾病、干预治疗疾病、善后康复和提高生存质量的价值，并且这些价值的评价在很大程度上取决于患者的主观评价，再加上患者个人体质的不同以及中医药服务从业者的资历与经验的不同，很难明确行业标准和定价标准。因此，在中医药服务的定价过程中存在诸多问题。目前，我国中医药服务价格存在着不能体现个性化诊疗价值且中医药服务项目收录少，不能有效体现整体性干预调理的系统化服务价值以及善后康复价值，不能体现诊疗疑难杂症的复杂服务价值等问题。本文在分析目前我国中医药服务价格存在问题的基础上，遵循其自身的特点及价值特征，提出几种定价方案以供选择参考。 一、我国中医药服务的价值特征 中医药服务是为广大居民提供生活方式改善、中医技术和中药对疾病的干预、病后的康复等一系列功能的服务，是多学科、多系统的整合，在本质上属于服务科学的范畴。国家卫生服务体系(NHS)在政府报告中定义了价值定价，即“制定药品的价格，该价格能够体现对患者、医护人员和社会的价值。”然而，中医药学科是一门复杂科学，区别于传统的还原论的实验科学体系，中医药的服务行为是以智能复杂适应系统为核心的实践过程，是面向顾客需求互动适应的心智设计过程，所以中医药服务是智能品，因此中医药服务产品的患者健康价值、社会公益价值、医护人员的知识与智慧价值应成为中医药服务定价的重要依据，本文着重使用价值定价理论来研究中医药服务产品的定价问题。在我国，中医药服务具有以下价值特征： 1.预防疾病价值。我国古代医学家均重视中医药预防疾病的价值，强调以养生为要务，“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先”(金元·朱丹溪)，“不治已病治未病”(素问·四气调神大论)，这些养生观念体现在中医师“未病先防、有病防变、病愈防反复”的诊疗服务中。正如预防医学强调的“一元钱的预防胜于一百元的治疗”。中医治未病理论契合于现代预防医学、康复医学、整合医学的临床实践，其应用正逐渐推广开来。 2.干预治疗疾病价值。由于疾病谱的改变，人类医学从防治流行病为中心转为防治慢性病为中心，中医药服务对一些常见慢性病具有良好的干预疗效，中医药从生命网络系统认知出发，对慢性病进行个性化、整体化、多样化和多靶点干预调节，在疾病治疗方面体现出极高的价值。尤其对病因不明、多病共存病情复杂的整体干预效果优于现代医学。例如，对高血压、糖尿病等慢性病实施干预项目，有中药干预，也有非药物治疗，包括穴位疗法：针刺治疗、埋线、穴位治疗、灸法治疗、贴敷治疗、按摩、推拿治疗，沐足疗法；特色运动疗法：气功、八段锦、太极拳；其他疗法：药枕治疗、磁垫治疗等方式方法。发挥综合干预的作用，既降低化学药物使用的毒副作用，又能调动人体的免疫功能，使慢性病患者逐渐恢复功能。 3.善后康复价值。中医药在疾病康复过程中可以发挥很好的作用。研究表明，脑卒中后遗症期的患者出院后，在社区中进行中医结合康复可以明显促进患者的运动功能和日常生活活动能力的恢复。近几年在研究中医康复疗法的疗效时，多在中医辨证的基础上，借鉴现代康复医学功能评估和分析的方法，评价功能障碍的性质和程度并观察康复疗效。中医药服务从患者差异性需求的角度，制定出特殊的有针对性的服务，并根据不断变化的复杂情况对服务方案做出适应性改变。 4.提高生存质量的价值。患者的生命质量、生存质量是世界卫生组织评价干预效果的标准。中医药服务可以从生理、心理与运动方面改善患者的健康，提高其生命生存质量。研究发现，中医药康复治疗对脑卒中患者的存活具有重大意义，可以通过进行相关的中医针灸、推拿、熏蒸以及心理康复法、肢体运动功能训练等最大化患者残存的功能，提高其生存质量。姜从玉等还发现规范化三级康复治疗能够明显改善脑卒中患者生存质量，早期患者生存质量改善较为快速明显，后期生存质量改善速度明显减慢。中医药服务中改善患者生命、生存质量的价值应该受到重视。 二、我国目前中医药服务的定价方法 新中国成立后，医疗机构为能生存发展，采取了药品成本加成政策，医生服务费用转移到药品中，导致大处方、高价方的出现。而中医的简、便、验、廉的服务价值体现不了，所以医生的服务价值也就不能体现。因此这种方式必然需要改革，目前我国中医药服务定价正逐步向按病种收费方式改革。首先，《关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知》(发改价格〔2009〕2844号)取消了药品加成，中医药服务采取政府指导定价与市场调节定价相结合的方式，可按价格高低实行差别加价，一般不能超过15％，但中药饮片的加价率标准可适当放宽。继而，国家发展改革委、卫生部《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》(发改价格〔2011〕674号)提出了按病种收费的中医药服务定价方式，以病种为计价单位，以补偿医疗服务合理成本为基础，按病种核算服务成本，制定出病种收费标准。在之后的《关于在县级公立医院综合改革试点工作中充分发挥中医药特色优势的通知》(卫计生发〔2013〕21号)文件中对中医药医疗服务项目和价格作了进一步调整，要求根据《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》以及按病种收费试点工作的实施，结合取消药品加成、财政补偿和医保支付水平的具体情况，合理制定中医药服务价格。这一系列的举措，将改革医疗服务以项目为主的定价方式，改革中医药服务价格形成机制，逐步过渡到按病种收费方式定价，有利于规范临床诊疗行为和中医药服务价格，控制医药收费过高现象。 三、我国中医药服务价格不合理的表现 由于中医药服务具有一定无形性、不可储存性、差异性、不可分离性、无所有权性，缺乏现代制造业的规范和标准等特点，所以，目前我国中医药服务定价存在一些不合理的地方，这主要体现在以下几个方面： 1.不能体现个性化诊疗服务价值，中医药服务项目收录少，定价不合理。很多中医服务项目并没有纳入到规范中，导致具有中医药特色的服务项目缺乏定价标准，造成了各地定价不一致。在《全国医疗服务价格项目规范(2012)》规定的9360项服务项目中，中医服务项目只有327项，占3.5％左右，其中大众熟悉的拔罐收费标准仅7项，而且包括了现代的电罐和磁罐等。然而，纳入到规范中的中医服务项目定价普遍偏低，像拔罐、针灸、推拿、接骨等这些是由技术驱动的中医药服务产品，具有个性化服务的特征，专门针对某一特定的需求提供相应的技术服务。比如，针灸师其功法、手法有很多隐性知识支撑，他们运用子午流注理论按时间选穴位，采用烧山火、透天凉的方法治疗特殊症候、运用补泻相宜等方法平衡人体的阴阳来调理疾病等，这些独特的技能只有患者能感觉体验到，外人难以观察。调查发现现在针灸、推拿等定价较低，不能充分发挥中医个性化特色诊疗的价值，影响中医药服务提高患者满意度的价值，而患者对中医药服务的满意度直接体现了中医药服务水平的高低程度，影响了中医药服务产业的发展。 2.不能体现干预调理价值及中医师服务价值。中医药服务从生命网络系统认知出发，对疾病进行个性化、整体化、多样化和多靶点干预调节，在疾病的治疗方面体现出很好的价值。但是，由于中医药诊疗较少使用检验仪器，较少运用手术方法，所以中医药诊疗收费较低。比如，现代医学治疗扩肛需1000-1200元，中医从整体出发，采用内服中药补气，外痔中药洗敷，发挥综合干预的作用，既降低化学药物使用的毒副作用，又能调动人体的免疫功能，使患者慢慢恢复功能，而治疗价格仅为360-400元，远低于西医价格，并不能充分体现中医整体性干预调理的系统化产品价值。现代医学的诊治是以专业化技术配合为核心的组织模式，按项目收费，而中医是望闻问切一体化，主要通过思维方式化辨证实施中发挥效应，而现代医疗收费中没有这种项目，因此，中医的这种整体化诊治价值就无法得以体现。西医院每科室主要针对一类疾病进行诊治，中医每个医生在看病时需要兼顾多种疾病，运用综合防治进行整体治疗，这种价值也没有得以体现。 3.不能体现中医药对慢性病防控的价值以及善后康复价值。现在中医药服务存在倾向于西医上以快速治疗为目的，而不是以健康服务为目的的现象，逐渐失去中医养生保健、调试生活方式对慢性病防控的优势，其对慢性病防控的价值以及善后康复价值更加难以体现。中医药诊疗服务应把辨证论治、防治结合、药物与饮食、运动、心理相结合，从生理、心理与运动方面对慢性病进行整体性地干预调理，改善患者的健康，从而达到治疗疾病的最佳效果，提高其生命生存质量，所以，中医药服务定价应体现出其对慢性病防控和调理的价值。近几年在研究中医康复疗法的疗效时，多在中医辨证的基础上，借鉴现代康复医学功能评估和分析的方法，评价功能障碍的性质和程度及观察康复疗效，所以，应该尽力挖掘发现中医药在善后康复方面的价值，并在制定中医药服务价格时将这种价值体现出来。 4.不能体现诊疗疑难杂症的中医药服务价值。中医药服务是一种复杂适应系统的智能化服务，这种服务具有复杂智能性特征，是由顾客需求驱动的。服务组织通过分析消费者的需求，制定特殊治疗服务，服务提供者即中医师需根据不断变化的复杂情况对服务方案做出适应性改变，根据疑难杂症患者的不同情况对诊疗方案做出创新的“涌现”。但是由于现代医学具有见效快的特点，所以遇到疾病时患者更倾向于首先选择西医，当遇到现代医学解释不了、找不着病因的疾病或找到病因没有办法治疗的疾病时，患者才转向中医治疗。目前多数医院中医服务的挂号费、处方费、综合调理费和一般诊疗费同样平等对待，中医诊治疑难杂症的价值没有体现。 四、完善我国中医药服务定价方法的选择 由于中医药服务特征的普遍性和特殊性，中医药服务一部分应由政府议价购买提供给居民，体现公益性，发挥政府作用，还有一部分交给市场，让市场定价，发展健康产业。由于中医药服务是智能复杂适应系统，因此政府和市场定价问题也就显得更为复杂。本文认为，如果从中医药服务价值角度出发，运用面向患者和社会的价值定价理论来研究中医药服务产品的定价问题，可能更为合适。 1.中药处方定价——基准定价和患者体验差别定价。中医药治疗原则就是整体调整人体的技能水平，使生命整体达到平衡中和的状态。中医理法方药都要从生活方式、生命状态，设计出综合干预主体方案，强调整体观念。因为健康产品是面向人体整体设计的，所以其定价也应该从一个整体系统性的角度来看，应从体现系统性整体健康水平方面的价值来实现价格。具体操作办法为：首先从政府定价的视角，制定中药处方的一个基准价格，这个价格由政府或中医药相关社会组织进行评估，评估根据医保总费用、个人负担情况等制定出适宜的价格。可参考如下公式：基准定价=诊断(望闻问切)+处方定价(西药0.5+中成药1+汤剂1.5)，如处方开西药只有0.5权重，处方开中成药1权重，汤剂1.5权重，如果处方中中西药都开只算最高的处方费。对于不属于政府支付的社会消费者需要的中医药服务，采取基于客户体验的差别定价方法，让患者感觉到中医药服务组织创造出良好的环境、舒适的就诊情景，带来的体验即从客户价值大小的角度出发，来对处方进行加价，从而体现出中医处方药在不同情景下不同的价值。 2.针对个体定制治疗方案定价——系数定价和撇脂定价。中医药服务强调辨证施治，针对不同的患者应该制定出不同诊疗方案，因此不同诊疗方案的定价也应该是不同的。首先应从定制化理论出发，针对患者的不同需求或愿望制定出合理的治疗方案，继而从该治疗方案对个体治疗疾病的价值出发，反映出合理的价格。如中医药处方用药就是根据每个患者的症状，按君臣佐使的方法设计出来的，应该体现中医药诊疗处方的价值。如医师是从系统性考虑运用了饮食、运动、心理等多种方法的综合方案，在社保政府定价时可以在基准价格基础上增加系数定价。值得注意的是，进行系数定价时还需要将医师的职称级别纳入到定价考虑因素中，如果患者感觉到经过多次临床实践表明某些诊疗方案治疗特定疾病的临床效果比较突出的话，就采用撇脂定价策略来提高这些诊疗方案的价格，以使中医药服务机构实现短期内迅速获取健康服务的利润，继而将所得利润用于投资，扩大中医药服务的范围，改善服务环境。 3.针对健康的中医药服务定价——政府议价和声望定价。中医药服务具有智能复杂适应系统的特点，对疑难杂症的中医诊治需要广博的天文地理、气象物候、哲理等知识，又需要有精湛的临床实践经验和创新的综合思维能力，运用实热、虚热、内热、外热、真热、假热等等复杂的思维方法来处理问题，因此需从患者、医护人员、社会价值多角度来考虑针对疑难杂症的中医药服务价格。能够治疗疑难杂症的专家必定是知名度和声望较高的中医医师，因此可借机构或专家的品牌影响力来制定价格。这种中医服务按照政府政府议价与医疗机构议价结合的方法定价，利用患者仰慕某机构或某专家的心理来适当提高中医药服务的价格来体现中医专家的价值。这样鼓励专治疑难杂症的中医药机构或中医专家可采用声望定价的策略来制定其中医药服务的价格，更好地促进我国中医药服务的深远发展。