（广西壮族自治区人民医院急诊科 广西 南宁 530021）
【摘要】 目的：探讨损伤控制 (DCS)理念在伴多发伤连枷胸损伤中的应用价值。方法：回顾性分析按照DCS理念救治的和按照常规方法救治的危重腹部损伤患者的临床资料。结果：DCS组、非DCS组和非DCS组患者围术期死亡率分别为3.03％、6.12％和18％；围术期并发症发生率分别为18.18％、42.85％和44％；住院天数分别为16.61天、28.60天和36.80天，差异均有统计学意义（P<0．05）。结论：应用DCS理念处理伴多发伤连枷胸损伤能明显降低围术期死亡率和并发症率，缩短住院天数，值得临床应用和推广。
【关键词】 损伤控制理念；危重损伤；伴多发伤连枷胸损伤；价值
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）17-0016-02
连枷胸是多根多段肋骨骨折后胸壁软化(浮动胸)，出现反常呼吸和(或)塌陷胸，多同时伴有肺挫伤。由于严重通气障碍，又常合并多发伤，病死率达10％～20％[1]。损伤控制外科(damage controlsurgery，DCS)理念是20世纪80年代提出并发展起来的一种复杂外科问题应急分期处理的理念。快速控制伤情、复苏和确定性手术是DCS理念的三阶段原则。临床实践已经证明，DCS理念的合理应用可以有效降低复杂外伤的死亡率[2]。本研究旨在探讨DCS理念在处理伴多发伤连枷胸损伤中的价值。
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
病例纳入标准：（1）需要做肋骨内固定的连枷胸；（2）伴有低氧血症；（3）有胸以外的严重合并伤，如重型颅脑损伤、腹部脏器损伤和骨盆骨折大出血等。
选择2012年3月至2014年1月间在我院急诊科收治的159例危重危重腹部损伤患者为研究对象，根据是否运用DCS疗法将其分为DCS组（A组）和非DCS组，非DCS组按照治疗方法不同又分为单纯肋骨悬吊牵引组（B组）和初期肋骨内固定组（C组）。
损伤严重度评分(injury severity score,ISS)25～62分。平均38.43分；人院时均有休克症状，出血量900～7000 ml，其中>3000ml 112例。两组患者在性别、年龄、致伤原因和病情等方面对比无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
非DCS组给予常规手术治疗。DCS组在常规手术治疗的基础上纳入DCS理念，关键是控制出血；控制污染；简易关腹。第一阶段：初期治疗。浮动胸壁做肋骨悬吊牵引。选择浮动胸中心1—2根肋骨(间隔)近断端，切开并剥离皮肤和骨膜后，用巾钳在肋床内紧靠肋骨抓起，勿刺破胸膜，钳柄用胶布缠绕固定，经滑轮加重牵引，笔者采用液体瓶代替
砝码，更方便调整牵引重量，以反常呼吸消失又不过度提起胸壁为度。第二阶段：ICU治疗。其他致命伤处理后，进入ICU纠正呼吸、循环扰乱，针对“致死三联征”采取保暖、纠正酸中毒和输用凝血因子，包括新鲜冰冻血浆(FFP)、冷沉淀和血小板等。第三阶段：确定性治疗。肋骨内固定术，采用记忆合金肋骨环抱器、钢板、钢丝或克氏针。
各组均同时治疗肺挫伤，包括给氧、用祛痰剂和高频雾化吸人，鼓励和协助咳痰、体位排痰、吸痰，需要时气管切开和纤维支气管镜吸痰。
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1.3 指标检测分析及随访情况
各组均在人院时和胸壁固定后1～6h分别记录呼吸频率和做血气分析，计算出OI值。组内比较，组间比较治疗后呼吸指标差别、辅加措施治疗例数、ICU滞留天数和住院天数、主要并发症和病死率。生存患者随访3个月以上，包括CT扫描和肺功能测定。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0软件分析，计量资料结果以(x-±s)表示，均数比较用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验。
2.结果
本组研究中，A组2例死亡，死亡率为3.03%。B组3例死亡，死亡率为6.12%。C组9例死亡，死亡率为9%。三组患者死亡率相比差异显著，有统计学意义（P<0.05）。
治疗期间，A组12例患者出现并发症，并发症发生率为18.18%。B组21例患者出现并发症，并发症发生率为42.85%。C组22例患者出现并发症，并发症发生率为44%。三组患者并发症发生率相比差异显著，有统计学意义（P<0.05）。详见下表1。
表 1 各组患者死亡率及并发症发生对比
组别例数 死亡率（%）并发症率（%）
A组 59 3.03ab (2) 18.18ab (12)
B组 49 6.12b (3) 42.85b (21)
C组 50 18(9) 44(22)
与对照A组比较：aP>0．05；与对照B组比较：cP<0.01
3.讨论
损伤控制把外科手术作为复苏整体过程中的一个部分，对救治严重创伤病人来说是一大进步。DCS原则最早由Rotondo等提出，其主张对危重创伤患者采取三阶段来处理，即初期简化手术、重症监护室(ICU)复苏治疗和再手术实施确定性修复和重建。
肋骨骨折在胸部创伤中甚为多见，由于严重通气障碍，又常合并多发伤，病死率达10％～20％[8]。治疗伴多发性连枷胸的方法包括肺挫伤处理和浮动胸壁固定两个方面。固定方法有外固定和手术内固定两种。肋骨悬吊牵引作为一传统方法，在控制浮动胸、改善呼吸困难和低氧血症的作用毋庸置疑，但是它的缺点长期卧床不起和体位改变困难，容易导致并发症发生率增加，ICU滞留天数和住院天数的延长。手术内固定效果明显，能显著缩短卧床时间和减少相应并发症。但在严重多发伤时，患者常有失血性休克和“致死三联征”，以及其他致命伤。学者发现，急诊内固定术后创伤使胸壁顺应性下降，患者难以耐受打击，低氧血症反而加重，这表明手术时机不当，治疗效果明显收到影响[4]。
按照DCS原则将内外固定结合，早期暂时外固定，处理致命合并伤和纠正休克后，再行手术内固定，能有效避免单纯肋骨悬吊牵引需长期卧床的问题，既能提高生存率又可减少并发症。本研究结果表明，死亡率、并发症、平均ICU滞留天数和住院天数等指标，DCS组最低，对照A组次之，对照B组最高。
从实验数据来看，笔者认为，对合并严重多发伤的连枷胸按照DCS治疗理念，在急诊早期先采用简单悬吊牵引纠正浮动胸对呼吸的干扰，在处理完致命伤和改善血流动力学状况后再施行内固定术，可取得良好效果，值得临床应用和推广。
【参考文献】
[1] Kuhn F，Slezakb Z．Damage control surgery in ocular traumatology[J]．Injury，2004，35(7)：690—696．
[2] 孙备，李德辉，姜洪池．实施损伤控制性手术的理论基础[J]．中国实用外科杂志，2007，27(1)：33—35．
[3] 杨俊，高劲谋，赵山弘．严重多发伤时损伤控制骨科应用4l例[J]．中华创伤杂志，2006，22(5)：331—333．
[4] 高劲谋．损伤控制外科的进展．中华创伤杂志，2006，22(5)：324—326．
论文作者:沈印,唐宇涛,朱瑞凯,朱良峰,石磊,齐玉晶,李卫
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第17期供稿
论文发表时间:2015/8/7
标签：并发症论文; 损伤论文; 肋骨论文; 患者论文; 多发论文; 理念论文; 天数论文; 《医药前沿》2015年第17期供稿论文;