（合肥市骨科医院 安徽巢湖 238000）
【摘要】目的：探讨前后联合入路双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折的效果。方法：应用前后联合入路双钢板联合固定治疗21例复杂胫骨平台骨折。结果：21例均获随访，时间8～17个月，骨折均获愈合。末期随访膝关节MerChant评分为64～99分：优15例，良2例，可4例，优良率80.95%。结论：前后联合入路双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折具有固定稳定，软组织并发症少，效果满意。
【关键词】胫骨平台骨折；前后联合入路；双钢板
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）36-0126-01
SchatzkerV、VI胫骨平台骨折属高能量损伤，骨折常波及后髁，传统内、外侧入路双钢板联合固定切口皮肤并发症较多，也无法对后侧骨折块提供有效的固定。2014年1月-2015年2月，我们应用前后联合入路双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折21例，治疗效果满意。
1.材料与方法
1.1 病例资料
本组21例，男15例，女6例，年龄19～70岁。左侧13例，右侧8例。致伤原因：车祸伤14例，坠落伤2例，摔伤5例。骨折按Schatzker分型V型14例，VI型7例。均为闭合性骨折。合并前交叉韧带撕脱骨折者5例、后交叉韧带撕脱骨折者3例，合并内侧副韧带损伤2例。所有病例均行患膝正侧位线片X线、MR及三维重建检查。受伤至手术时间7～12d。
1.2 手术方法
取漂浮体位，一般先做前外侧入路，外侧切口起于股骨外侧髁，沿髂胫束走行向前下止于Gerdy结节，至胫骨结节外侧1cm处，显露胫骨平台外侧髁或于骺端骨折，将半月板边缘用缝线吊起，显露外侧平台骨折，翘拨外侧塌陷关节面，克氏针临时固定维持关节面，塌陷区行异体骨材料植骨。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆取膝关节后内侧弧形切口（骨块偏后外时用倒L形切口），切开位于半膜肌与腓肠肌内侧头外缘间隙，切断部分腓肠肌止点，骨膜剥离子向远端推开，直视下复位后髁骨折块，小T型钢板预弯后支撑固定。合并后交叉撕脱骨块者可螺钉固定。返回正位，C臂X线机透视膝正、侧位，确定复位满意程度。再放置外侧支撑钢板螺钉固定。合并前交叉韧带撕脱骨折者预穿钢丝，在完成整体固定前收紧，体部断裂者二期修复。
1.3 术后处理
常规负压引流48小时后拔除。膝关节屈曲20～30度，术后次日冰敷结合主动股四头肌舒缩练习，踝足屈伸功能练习，合并交叉韧带损伤者用外固定保护4～6周，余均不用外固定。术后3天开始膝关节功能锻炼，10～12周后部分负重，16-18周完全负重，恢复行走功能。
2.结果
21例均获随访，术后即刻X线片示20例解剖复位，1例复位不完全，膝关节轻度内翻，末期随访采用MerChant标准评定膝关节功能，MerChant评分为64～99分：优15例，良2例，可4例。无切口感染及钢板螺钉松动退出断裂，骨折均一期愈合。
3.讨论
3.1 手术入路选择
膝关节前方切口是最经典的固定双髁骨折入路，需要广泛剥离两侧皮瓣显露内、外侧平台，而且由于胫前区在解剖上是一个相对的缺血区，广泛剥离皮瓣不但增加切口并发症的发生率，而且影响骨折端的血供，导致骨折延迟愈合[1]。内外联合双切口治疗胫骨平台SchatzkerV、VI骨折已被认为是金标准，但内外侧切口往往容易出现皮肤间距过小导致皮肤坏死、感染等并发症的情况[2，3]。本组选择前后联合入路，由于复杂胫骨平台骨折的外侧平台关节塌陷和粉碎程度常较为严重，前外侧切口直接复位和稳定骨折，内侧平台骨折块通常整体向后移位，内后侧切开位于半膜肌与腓肠肌内侧头外缘间隙，切口内组织丰富，钢板放置后对皮肤干扰小，对于后外侧柱骨折块固定则选用到“L”型切口，同样可以很好显露。前后联合入路不影响皮瓣的血供，缝合皮肤时可无张力覆盖。
3.2 双钢板固定价值
对于复杂的胫骨平台骨折，如SchatzkerV、VI型等，平台受到压缩和剪切力，导致后髁的移位。Barei 等[4]统计了57例双柱复杂胫骨平台骨折患者，发现有74%同时伴有后侧柱的劈裂骨折。后髁骨折常由于屈曲剪力导致骨折线呈冠状面，矢状角近乎垂直，骨折块类似一倒立的圆锥形，胫骨后髁骨折时，用外侧单钢板固定并不是一个很好的选择，外侧锁定螺钉的方向往往与冠状位骨折线近乎平行，入骨折块的螺钉过于靠近骨折块边缘等，不能稳定固定。罗从风[5]等提出基于CT影像下的胫骨平台“三柱理论”认为，外侧作为复位坚强固定，内后侧钢板作为支撑，双钢板对三柱骨折固定能取得良好效果。由于内髁骨折块比外髁复位后容易再移位，所以内侧骨折块的复位和稳定在复杂胫骨平台骨折治疗中显得尤其重要。
3.3 手术技巧和注意事项
（1）术前对局部软组织情况进行评估，选择皮肤出现皱褶时，软组织条件较好。徐云钦[6]等认为，受伤后7～8天手术，软组织并发症最少，与本组选择手术时间窗吻合。（2）骨折固定次序，我们的经验是两个切口切开显露骨折后，先对外侧平台复位，翘拨后临时固定，松质骨缺损内植骨，再去复位内侧骨块，内外相互参照、对应，直到最后达到理想的复位后再固定，原则是哪边复位简单先复位固定。（3）对于外后髁骨折，采用倒L型切口，对于肌肉发达的患者外侧平台显露相对困难，处理方法是向远端做延长切口以扩大手术野，钢板斜形放置，同样可以达到良好显露和固定。
【参考文献】
[1] Shah SN,Karunakar MA. Early wound complications after operative reatment of high energy tibial plateau fractures through two incisions[J].Bull NYU Hosp Jt Dis,2007,65(2):115-119.
[2] Papagelopoulos PJ，Partsinevelos AA，fhemistocleous GS，et al。Complications after tibia plateau fracture surgery[J].Injury，2006，37(6)：475-484.
[3] Lowe J A，Tejwani N，Yoo B J，et al。 Surgical techniques for complex proximal tibial fractures [J]。nstr Course Lect，2012， 61：39-51
[4] Barei DP, O’Mara TJ, Taitsman LA, et al. Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fracture patterns. J Orthop Trauma, 2008, 22(3):176-182.
[5]罗从风，陈云丰，高洪。改良双钢板治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志，2004，26（6）:326-329
[6]徐云钦，李强，申屠刚等，复杂胫骨平台骨折手术时机与手术方式选择及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（4）:320-324.
论文作者:温跃进（通讯作者）,王欣,陈思维
论文发表刊物:《心理医生》2017年36期
论文发表时间:2018/2/5
标签：胫骨论文; 切口论文; 钢板论文; 平台论文; 膝关节论文; 手术论文; 螺钉论文; 《心理医生》2017年36期论文;