黑龙江省密山市农垦牡丹江管理局中心医院 158300
【摘 要】目的：探讨外伤性脾破裂的临床诊断与治疗方法。方法：我科于2014年1月～2016年12月收治47例外外性脾破裂患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组47例患者，采取保守治疗10例（其中3例保守失败转手术治疗）、最终手术治疗40例、术中死亡1例。结论：外伤性脾破裂患者的治疗应根据患者的个体化病情决定治疗方案，严格观察病情变化，准确判定病情，掌握好手术治疗及保守治疗适应症，均可取得满意疗效。
【关键词】外伤性；脾破裂；诊断；治疗
脾脏是腹腔内脏中易受损的器官，腹部闭合性损伤中脾破裂约占20%-40%，腹部开放性损伤中约占10%，多合并多脏器损伤、失血性休克等[1]。以往脾破裂时常采取脾切除术。然而脾脏不仅是人体储血、滤血与造血器官，还具有重要的免疫功能[2]，脾切除往往会对机体造成不利影响。因此现代观念认为，在条件允许的情况下尽量保留脾脏[3]。随着外科手术技术的不断进展，及影像学的发展，尤其是CT 应用于脾破裂的诊断，为临床治疗方法提供了重要依据。我科治疗47例外伤性脾破裂患者，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组47例外伤性脾破裂患者，男性40例，女性7例；年龄21-78岁，平均45.5岁；致伤原因：高处坠落伤、交通事故、撞击伤、刀刺伤、挤压伤；分类：Ⅰ度6例、Ⅱ度6例、Ⅲ度33例、Ⅳ度2例；合并伴休克9例、胸部损伤14例、颅脑损伤3例、小肠破裂2例，肝破裂1例。
1.2治疗 ⑴非手术治疗的措施：①积极抗休克治疗，止血，应用抗炎治疗；②严密观察生命体征，动态监测血红蛋白、红细胞压积等指标；③监测腹部症状和体征变化。④及时复查CT或B 超。⑤绝对卧床休息2 周，避免过早、过多搬动患者，尽量避免剧烈咳嗽或用力排便等腹压增高因素；⑥禁饮食，必要时胃肠减压、肠外营养；⑦积极治疗其他合并伤；⑵手术治疗：行保脾手术治疗，缝合修补术+脾动脉结扎术加局部应用生物胶止血、行脾部分切除、全脾切除后行自体脾组织移植（采用切成脾片，大网膜包埋，总量不少于原脾1/4～1/3）。
2结果
本组47例患者保守治疗10例，7例保守成功、3例保守治疗无效中转手术；最终手术治疗40例，脾修补术9 例（含中转手术3例）、脾部分切除术12例、脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术18 例，术中1例患者因多发伤抢救无效死亡。术后患者住院16-40d，46例患者痊愈出院。
3讨论
脾脏是人体重要的免疫器官之一，有造血、免疫、储血及调节等功能。脾脏切除后可能出现凶险性感染（OPSI），所以脾脏的重要性越来越受到重视。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆外伤性脾破裂的早期诊断改善患者的预后十分重要。首先医生应详细向患者及其家属了解病史，胸腹部出现肋骨骨折、严重挫伤、左上腹部压痛、脾区叩击痛及失血性休克等表现时应想到发生脾破裂的可能性；出现腹膜刺激征者不仅要考虑到患者出血量较多，而且考虑患者可能同时合并腹腔脏器破裂；诊断性腹腔穿刺抽取出不凝固的血液是可靠证据，但穿刺阴性者亦不能排除脾破裂，观察期间可重复穿刺。彩超、CT能够明确脾破裂部位、范围及腹腔内积血量，有助诊断。脾破裂程度根据裂伤的深度、长度和破裂的范围，按李氏提出的Ⅳ度分类法分类，Ⅰ度：孤立的浅裂伤，深度<1.0 cm，长度<5.0cm；Ⅱ度：孤立的深裂伤，深度<1.0 cm，长度>5.0 cm，或多处裂伤但未涉及脾门；Ⅲ度：星状破裂，部分断离，已涉及脾门；Ⅳ度：脾脏广泛碎裂，脾门区裂伤，脾包膜广泛剥脱，脾蒂血管严重损伤。
外伤性脾破裂治疗原则以迅速控制出血，抗休克为主。临床上补充足够血容量是降低早期死亡的重要措施，要尽快建立输液通道，尽早抗休克治疗。对符合手术的患者立即准备手术，Ⅲ度、Ⅳ度多行手术治疗。对脾破裂出现以下情况立即手术：①持续性低血压；②B超、CT示腹腔积血，脾破裂；③有明确的腹膜刺激征；④诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。脾动脉结扎+缝合修补术适应证为：①一般适用于小而浅的I度～Ⅱ度损伤，在确保生命安全的前提下，采用保脾手术；②患者年龄越小越优先选择保脾手术；③脾被膜撕裂伤；④脾实质撕裂，但未累及脾门及大血管；⑤脾被膜下血肿，经切开清除血肿后，脾实质较浅小的裂口。脾部分切除术可选择脾实质撕裂已伤及脾门或脾已部分离断者。脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术适应于：①脾破裂或严重广泛碎裂无法行修补或部分切除术；②脾门撕裂、脾蒂血管离断；③外伤性迟发性脾破裂部分脾组织尚有活力者；④高龄及凝血机制严重障碍者。
因为脾脏本身具有凝血功能，如果患者的凝血机制没有异常，而且脾实质受到创伤不严重的话，应该有自行止血和愈合的机会。脾破裂轻度损伤、生命体征平稳者，如符合以下多项非手术指征，可予保守治疗：①闭合性损伤，入院时血液动力学稳定或虽发生休克，经快速输液能迅速改善者且能维持血循环者；②无腹腔内空腔脏器破裂，无合并其他脏器损伤需剖腹手术者；③彩超、CT等影像学检查确诊Ⅰ、Ⅱ度脾轻度损伤级，腹腔出血少于500ML者；④血红蛋白、红细胞压积无进行性下降，伤后24h血红蛋白不低于70g/L者[4]；⑤医院有重症监护室及立即手术的条件，可临床观察伤者临床症状有无好转，尽量避免手术；⑥保守治疗期间，患者生命征平稳，无再发出血者。保守治疗患者转手术指征：①出现腹膜炎体征；②B超提示腹腔内积液短时间内（24h内）明显增加，血液动力学不稳定；③生命体征反复波动或经输液、输血后仍不稳定。
近年来，非手术治疗有逐步扩大的趋势[5]，我们认为脾损伤的非手术治疗是复杂的，应该采取慎重态度，仅限于Ⅰ～Ⅱ度损伤且血流动力学稳定，动态观察病情变化，严密监测生命体征，严格遵循“先保命，后保脾”的基本原则。因为就抢救生命而言，脾外伤手术治疗比保守治疗的把握更大，风险更小。
参考文献：
[1]胡波创伤性脾破裂98例治疗体会[J].基层医学论坛，2012，16（4）：424.
[2]张启瑜.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：755.
[3]殷祖进，梅业群.外伤性脾破裂中保脾手术60例处理体会[J].中国临床医生，2007，35（10）：52-53.
[4]刘波创伤性脾破裂66例临床治疗分析[J]基层医学论坛，2010，14（31）：1007.
[5]廖芝伟，田发琳，翁皖，等.脾外伤非手术治疗38例报告[J].中国实用外科杂志，2004，24（12）：739-740.
论文作者:王辉
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期
论文发表时间:2017/6/14
标签：患者论文; 损伤论文; 脾脏论文; 腹腔论文; 保守论文; 手术论文; 体征论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期论文;