高血压病在中医体系中常归属为“头痛”“眩晕”病，治疗上多从肝热，肝阳，痰热，阴虚，阳虚，阴阳两虚，瘀血阻络等立论，临床中治疗常用“平肝降逆”、“滋阴潜阳”“活血化瘀”之法，在治疗中或有效或无效，而发汗法作为驱邪的一种治法，不仅可应用于表证，亦可用于里证，尤其是寒证为本的里证，本文为临床中扩展思路，总结发汗法在高血压病治疗的应用。
1.中医论述基础
1.1汗的实质：《内经•阴阳别论》“阳加于阴,谓之汗”，张志聪注:"汗乃阴液,由阳气之宣发,而后能充身泽毛,若动数之阳脉加于尺部,是谓之汗”；《素问•评热论》 “人所以汗出者，皆生于谷”、 “谷气化为精，精气胜乃为汗”；“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”出自《灵枢•本脏》，以上说明汗的发生，必赖阴阳之气充盛，肺之宣发，脾之生化，肾之蒸腾，三焦通畅，而后可阴霾散布，雷鸣雨落。
1.2汗法定义与来源： 程钟龄在《医学心悟》总结了中医的八种“治病之方”，将汗法列为“八法”之首，后世皆以程氏八法论中医治法，其实最早在《内经》中已早有对汗法有表述，《素问•阴阳应象大论》言: “因其轻而扬之”、“其高者，因而越之”、 “其有邪者，渍形以为汗;其在皮者，汗而发之”。《伤寒论》中应用汗法更为广泛，用于太阳病，少阴病等，《金匮要略》将汗法的治疗的范围扩大，可用于解表，止咳，治疗痉病，水气病，历节病，为后世运用汗法治疗里证开辟了先河。解表法属于汗法，但汗法并不局限于应用于表证，故我认为万友生对汗法的定义更为恰当，汗法即通过各种治疗方法,包括药物、针灸、推拿、饮食及运动疗法,达到汗出邪去的目的。[1]
1.3高血压病在经典中的论述：中医中当然无高血压这一西医词汇，但现代高血压病主证多为眩晕，头痛，虽然头痛、眩晕非为高血压病独有；除肝阳上亢，清阳不升，气虚血虚引发的头痛，眩晕外，经典中对寒性的头痛、眩晕的论述中，也可找到很丰富的论述：朱丹溪在《兰室秘藏》描述了发汗法治疗风寒头痛，“夫风从上受之，风寒伤上，邪从外入，客于经络，令人阵寒头痛，身重恶寒，治在风池风府，调其阴阳，不足则补，有余则泻，汗出则愈，此伤寒头痛也”。《医宗必读•卷之八•头痛》“寒湿所侵，真气虚弱，虽不相薄成热，然邪客于脉外，则血泣脉寒，蜷缩紧急，外引小络而痛。”“邪之所凑，其气必虚”，当寒湿之邪客于真气虚弱之时，寒性收引，故即使不入里化热，也会使血管外周阻力增加，后负荷加重，引动血管收缩障碍，使血压升高。《杂病源流犀浊•卷二十五•身形门•头痛源流》“经曰：头痛数岁不已，当犯大寒，内至骨髓，髓以脑为主......名曰厥逆，此盖以大寒入脑，则邪深......”高血压病史多较长，少则数年，多则数十年，或有大寒侵入脑髓，多年寒邪不去，邪深厥深，故病人常年头痛不愈，血压常年不降，或服西药后暂时下降后又反复升高。
2.发汗法用于高血压病的治疗
2.1李士懋先生对于汗法治疗高血压病的论述
李士懋先生对汗法治疗高血压病有独特的认识，但是并不是所有的高血压病都运用汗法，李老提出了汗法应用的标准。唐芝山《吴医汇讲》提出“辨寒头痛：寒头痛脉浮而紧，或弦或沉更兼迟”，李老也认为只要脉沉弦拘急，（李老将其定位“痉脉”），说明寒痹血脉，则外周血管阻力增多，引发高血压; [2]散寒发汗后，解除了脉道的凝滞，痉脉变为舒缓，则血管外周阻力下降，血压下降，以此方法治之，血压下降后不再反弹，李老认为中药治疗高血压病，无需终生服药，可以获得痊愈。另外，李老在临床中发现虽用麻、桂等辛温发汗药，亦未必汗出，还提出了助汗出的辅汗三法：即连服、啜粥、温覆。仲景在《伤寒论》太阳篇中给出了桂枝汤的汗出标准“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病者必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂;若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。”同样，李老也提出了发汗法治疗高血压病的汗出标准，即正汗出：仍然是桂枝汤的汗法标准，只是再汗的标准为脉像是否缓和，若脉仍痉，则再汗之，直至脉象缓和。
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2.2汗法对不同证型高血压病的治疗
因寒邪引起的高血压病，可为新感，亦可为沉寒痼冷，可在里，可在表，皆可辛越发散。同时发汗法应灵活运用，针对不同的寒证，选择不同的发汗方法。
2.2.1寒邪闭郁，可散寒发汗
里寒实证，寒邪瘀闭于里，不得发散，若血压升高，脉紧不虚，不论脉浮或沉，则可断为实寒，用散寒发汗之法，而不仅用于伤寒表证，如麻黄汤，葛根汤，小青龙汤等。其中麻黄汤发汗之力最强，李士懋认为麻黄有解寒凝，宣发阳气之功，可调动人体阳气，使寒邪发越体表，进而使血压下降；而葛根汤兼有疏利项背经腧之作用，葛根又可鼓胃气上行，升清阳，提清气，疏通经络；小青龙汤兼治外寒里饮，若寒不在表而在里与水饮相搏结者，血压升高，项筋蹦痛，小青龙汤可温散在里之寒邪。
2.2.2寒凝火郁者，可清透双解散寒
寒邪在里日久不散，或可化热，形成寒凝火郁之证，若患者脉沉紧而无发热恶寒、无汗、身痛等证，兼有舌红或绛等热像，则可断为寒凝火郁，可散寒清热，表里双解，可选用防风通圣散。此方体现了刘河间“火郁发之”的思想,王旭高在《退思集类方歌注》中认为：“此为表里、气血、三焦通治之剂。”服后可发汗，通下，对于血压升高，或兼因有热而便秘之患者较为适宜。
2.2.3寒凝腑实者，可通下散寒
寒邪与积滞互结于肠道，大便不通，邪无所去，可上冲头痛，使血压升高，此种头痛多偏于一侧疼痛，可用大黄牡丹汤温里散寒，通便止痛，邪有出路而气血通畅，血压可自行下降。而胡希恕先生也认为大黄牡丹汤不仅用于“胁下偏痛”，凡是偏于一侧疼痛，无论关节，四肢，头目，只要脉为弦紧，或沉紧等寒实之脉，皆可应用。
2.2.4兼寒湿、血瘀者，可温阳化湿、活血化瘀散寒
若血压升高，脉沉紧，可断为寒实，若苔腻，说明夹湿，寒湿瘀闭，清阳不升，可头晕头重，也可湿阻而不寐，也可阳郁于上而面红，李士懋先生遇寒湿而血压升高者，多用五积散散寒化湿，若用寒凉之品，反使寒湿郁里不化。方中苍术用量最大，辛烈助汗，所以五积散的功效既非如辛温解表的麻黄汤般单一，又非如苓桂朮甘汤之温化内饮般单纯，而藿香正气散虽亦有治“外感风寒，内伤湿滞”之效，但其重心在于化湿，却不祛寒，且亦不走血分，而五积散开了散解表里气血寒湿之先例。[3]若兼舌暗，诊为瘀血，寒凝而血行不畅，气不温煦，血不濡润，故血压升高，若温阳化瘀，可酌加温性活血之品，持续温散，渐化盘踞之寒。
2.2.5阳虚者，可温阳散寒，气虚者，可益气散寒，阴血虚者，可补阴血散寒
若寒实郁里而本兼阳虚，如血压升高或兼水肿，舌淡或水滑，可予温阳利水，用麻黄附子细辛汤；若兼气虚者，可加黄芪，白术，党参益气；若寒凝阴血虚，可酌加白芍，当归，熟地、血肉有情之品以益阴血。
综上，发汗法可治疗寒郁于里之头晕头痛，所以表现为头晕头痛的高血压病亦可运用发汗法治疗。而发汗法并不仅局限于辛温发汗，亦有多种发汗方法，如散寒发汗，清透双解，通下散寒，温阳化湿、活血化瘀散寒，温阳散寒，益气散寒，补阴血散寒等等，需辩证运用，方能达到最好的疗效。
参考文献：
[1]万友生,赵绍琴,杜树明,周超凡,周平安. 汗法的运用和体会[J]. 中医杂志,1989,(06):4-9.
[2]胡志勇,李彦丽,任伟亮,朱艳风,王金榜. 李士懋汗法的理论创新及临床应用[J]. 世界中医药,2015,10（03）:367-369.
[3]郑浩迪,连建伟. 《局方》五积散新论[J]. 浙江中医药大学学报,2013,37（04）:383-384+387.
作者简介：刘茜 天津中医药大学研究生，主要研究方向为冠心病及心衰的治疗。
论文作者:1刘茜 2时晓迟 通讯作者
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第1期
论文发表时间:2017/5/18
标签：高血压论文; 头痛论文; 血压论文; 法治论文; 葛根论文; 麻黄论文; 论述论文; 《中国医学人文》2017年第1期论文;