（广州番禺区中心医院神经内科 广东 广州 511400）
【摘要】 急性缺血性脑梗死具有发生率、死亡率及致残率高的特点，传统方法治疗均不能达到理想效果，大大的降低了生活水平，是家庭、社会的沉重包袱。Rt-PA静脉溶栓治疗被认为是目前能在急性期显著改善患者预后的重要治疗方法之一，而做好溶栓护理观察是其治疗效果的保证。本文就静脉溶栓治疗时间窗的选择、溶栓治疗的主要方法和主要药物、溶栓的护理措施、溶栓治疗后血管再通的并发症的观察及护理、康复护理等进行介绍。
【关键词】 急性缺血性脑梗死；rt-PA静脉溶栓；护理研究进展
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0013-02
急性缺血性脑梗死是常见病、多发病，其具有高发病率、高致残率、高复发率和高病死率的特点，已成为一个严重的医疗和公共健康问题，因此寻找有效的治疗尤为重要。循证医学证据表明[1]，溶栓治疗是目前治疗急性缺血性脑梗死唯一有效的手段。近年来，随着对急性缺血性脑梗死静脉溶栓治疗的研究进一步深化，在护理上也有了新的发现和改进，总结如下。
1.静脉溶栓治疗时间窗的选择
NINDS实验证实了3小时内rt-PA静脉溶栓治疗是最有效的方法[2]。CASES实验提示，发病在3-4.5小时的急性缺血性脑梗死患者静脉使用rt-PA溶栓治疗也能获得良好的预后[3]。因此，在大量的临床实践及医学理论的支持下，rt-PA静脉溶栓的时间窗扩大为3-4.5小时，为溶栓的成功创造了有利的条件。在严格的时间窗的选择的前提下，通过医护之间密切的配合，护士的密切观察病情及神经系统体征的观察，专业及优质护理，是rt-PA静脉溶栓治疗的理想护理方案[4]。
2.溶栓前的护理
2.1把握静脉溶栓最佳时机
急性缺血性脑梗死的溶栓治疗关键是“早”，“时间就是大脑”，为了使梗塞灶尽快地恢复血流供应，需尽量缩短给药时间[5]。根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010严格筛选溶栓的患者[1]。
一旦病人决定行rt-PA静脉溶栓治疗，溶栓前护士应与医生准备，密切观察意识、言语、瞳孔、肌力及生命体征等变化，立即进行神经功能缺损评估[6]。临床上常用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）评估神经功能缺损，分数越高，提示神经功能缺损越严重。同时尽快完成以下项目的采血及送检：如：血常规、电解质、肌酐、凝血功能、心肌酶等，尽快安排患者完成头颅CT检查，排除脑出血，为患者获得最佳溶栓时间窗的时间 [5,6]。此外，准备好心电监护、中心吸氧、吸痰器等救援设备，建立两个静脉输液通道，给予留置针，输液应穿刺健侧肢体，以便观察瘫痪侧肢体的肌力情况[7]。
2.2 密切观察血压变化
急性缺血性脑梗死病人中合并高血压病的占80%以上 [8]。而溶栓前收缩压>180～195mmHg，舒张压>110～120mmHg，是引起脑出血的其中的一个很重要的危险因素。因此，需要密切关注病人的血压，尽量避免各种可能使血压增高的因素，使血压控制在180/100mmHg以内更为合适。
2.3心理护理
因为患者发病急，病情进展迅速，生活自理能力下降，应激反应严重，害怕肢体感觉、运动及语言功能等无法恢复，担心出现偏瘫、失语，甚至需要长期卧床给家庭造成负担等，而且对静脉溶栓治疗的不了解，很容易产生恐惧。护士应安慰病人和家属，向病人及家属介绍溶栓的详细知识，强调静脉溶栓的迫切性、必要性、风险性及优越性。
3.溶栓中的护理
3.1准确地运用溶栓药物
rt-PA是目前缺血性卒中静脉溶栓的首选药物[1]。在溶栓的过程中，护士应严格按照医嘱执行，并掌握rt-PA的剂量、时间以及用法。rt-PA化学名为注射用阿替普酶，商品名为爱通立，规格有两种，分别为20mg和5mg，低于25℃避光保存，并用专用注射用水的溶媒配制，根据指南标准，rt-PA用药剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，配制时严格无菌操作，现配现用，通过独立的静脉输液通路滴注，并且不能使用带有过滤网或装置的静脉输液管，使用剂量要精确，首次剂量以用药总量的10%静脉注射，注射时间1分钟，剩余90%在1小时内连续静脉滴注或使用静脉泵静脉泵入。在溶栓过程中,应专人看护,保持静脉通路完全通畅,控制静脉输液速度。
3.2密切观察病情变化
3.2.1严密观察溶栓过程中血压的变化
脑的灌注是被动的并取决于脑灌注压,一般脑灌注压在60mmHg以上，脑血流量可以得到维持。在发生缺血性卒中时，脑血管的自动调节功能受损，脑血流量便取决于脑灌注压或血压的高低，在脑梗死的急性期，不能控制的高血压，血压波动，低血压均可导致预后不良甚至死亡[11]。因此，应密切监测血压的波动，溶栓过程中每15分钟测一次血压，监测2小时，随后改为每30分钟测一次血压，监测6小时，随后改为每小时测一次血压，监测16小时，血压应严格控制在180/105mmHg以内，同时，防止血压过低，维持在140-160/75-90mmHg之间。
3.2.2神经系统体征的评估与监测
护士应在患者床旁，及时观察并详细记录患者的瞳孔、意识水平、言语、肌力等神经系统的体征变化，定时对患者进行神经功能评估，溶栓过程中每15分钟评估一次，监测2小时，随后改为每30分钟评估一次，监测6小时，随后改为每小时评估一次，监测16小时，若临床体征加重，应立即通知医生进行评估，若需要，第一时间停止溶栓药物的滴注，并协助医生进行相关的药物处理或复查头颅CT等。
3.2.3观察有无出血倾向
出血是溶栓治疗中最常见、最危险的并发症，发生率为6.14%～19.18%[12]。常红等[13]通过对40例的rt-PA静脉溶栓治疗的缺血性卒中患者的观察中发现，牙龈出血者为7例，最早出现者为静脉溶栓开始后的5分钟，最长出现的为1小时，提示评估牙龈出血是溶栓开始后1小时的重点观察项目。以上研究均表明，溶栓后最常见的出血并发症是口腔牙龈出血，一旦发现出血时，应立刻使用棉球按压出血部位进行有效的止血，待出血完全停止后，给予口腔护理，消除口腔中的血腥味。而溶栓引起的皮肤瘀点瘀斑也较为常见，溶栓前肘部抽血的部位最为明显，若发现皮下出血，护士每班监测瘀斑的面积用笔标记范围，若出现严重血肿，及时通知医生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆进行心电监护或测量血压时，袖带绑于未抽血侧的上肢，防止血压袖带压力造成穿刺部位淤血。如果患者出现呕吐咖啡色胃内容物，考虑可能出现消化道出血，应通知医生，并留取胃液潜血标本，并协助医生进行相关药物治疗及护理。留置胃管后，护士每日观察胃液颜色、残留量，追踪化验结果，做好记录及交接班。若患者出现尿液呈深红色，考虑可能出现泌尿道出血，留取尿液送检潜血试验，并遵医嘱进行相应的处理，给予生理盐水膀胱冲洗和相应的常规护理措施。因此，在整个rt-PA静脉溶栓的过程中及溶栓后，护士应动态观察记录出血的情况，如果出现应立即通知医生，进行对症处理，必要时停用溶栓药物。
同时，应尽量减少不必要的侵入性操作，如静脉输液尽量使用留置针，以减少穿刺部位的出血，吸氧尽量用鼻导管，以减少鼻粘膜损伤；静脉溶栓24小时内尽量避免留置胃管、尿管及留置中心静脉导管等。
若患者突发呕吐、意识障碍加重、瞳孔改变、呼吸深而慢、不能言语、肢体瘫痪加重、血压异常升高等提示颅内出血可能，应立即与医生联系，及时采取有效措施，做好并发症的处理。护士对发生出血转化的患者应密切观察病情变化，尤其是神志、瞳孔及血压的变化，并做好相应记录，遵医嘱药物治疗，嘱患者绝对卧床，保持大便通畅等。
4.溶栓后的护理
4.1实施有效的健康教育
健康教育是临床护理工作的重要组成部分，通过信息传播和行为干预，帮助患者了解缺血性脑梗死的相关医学知识，树立正确的健康观，自觉采取健康的行为和生活方式，例如：低盐低脂饮食、多食水果疏菜、戒烟、忌酒等，注意保持大便通畅，从而达到预防疾病的目的，提高生活质量。
4.2实施有效的健康教育
溶栓后患者均有不同程度的肢体和语言功能障碍，为了更客观地判断急性脑梗死早期溶栓治疗水平，要对患者进行神经功能缺损程度评价，护士采用Barthal指数(BI)评定患者治疗后的生活自理能力。为了降低患者的致残率，提高生活质量，护士应早期配合康复治疗师，进行早期康复锻炼工作。
5.小结
目前，急性脑梗死的治疗日新月异，而急性缺血性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗是一个多环节、多因素影响的有机整体，任何一个环节出了问题，都将影响其的有效性及安全性。因此，如何用最短的时间给予患者最有效的救治，如何用最快、最准的方法配合医生治疗，如何及时、准确的观察病情，如何准确的应用溶栓药物，及时发现和协助处理一切可能出现的并发症，提高静脉溶栓治疗的成功率，是摆在所有护理人员面前的一项重要课题。
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论文作者:谢艳秋,阮丽芬,许倩瑜,万婷
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/7
标签：溶栓论文; 静脉论文; 缺血性论文; 患者论文; 血压论文; 小时论文; 脑梗死论文; 《医药前沿》2015年第16期供稿论文;