黑龙江省齐齐哈尔市结核病防治院 161008
[摘要]恶性胸腔积液是肿瘤进入晚期的标志，既往治疗方法主要有胸膜切除术、放化疗以及胸腔内注射硬化剂、抗癌药，但疗效均不理想。合并恶性胸腔积液的肿瘤预后差，如未经治疗，多在胸腔积液出现后1-6个月内死亡 。近年应用生物反应调节剂胸腔注射治疗恶性胸腔积液的报道较多，我院将力尔凡和顺铂联合应用治疗恶性胸腔积液，收到了突出疗效，联合用药通过癌细胞染色体断裂，使癌细胞p53基因激活上调，提高癌细胞转录，抑制癌细胞DNA-甲基化酶活性，抑制癌细胞DNA-聚合酶活性来直接杀死癌细胞，临床应用耐受性良好。
[关键词] 胸腔积液；恶性；力尔凡联合顺铂；疗效观察
恶性胸腔积液是肿瘤进入晚期的标志，是由恶性肿瘤侵犯胸膜或胸膜恶性肿瘤引起的常见疾病，大量胸腔积液压迫肺出现呼吸困难，并导致慢性消耗，直接影响生存期。既往治疗方法主要有胸膜切除术、放化疗以及胸腔内注射硬化剂、抗癌药，但疗效均不理想。合并恶性胸腔积液的肿瘤预后差，如未经治疗，多在胸腔积液出现后1-6个月内死亡[1]。近年应用生物反应调节剂胸腔注射治疗恶性胸腔积液的报道较多，我科将力尔凡和顺铂联合应用治疗恶性胸腔积液，取得较好疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料：收集整理2013年8月-2018年4月间我院住院部收治的29例经B超、X线或CT检查、组织病理等确诊的晚期癌症合并胸腔积液，均在胸腔积液中找到癌细胞，其中肺癌24例，恶性淋巴瘤3例，胃癌和食管癌各1例。大量胸腔积液12例，中等量16例，少量1例。患者卡氏评分>60分，预计生存期>3个月。随机分为18例力尔凡+顺铂联合组和11例顺铂对照组，全部患者未进行全身化疗，治疗前造血功能、肝肾功能均正常。
1.2 治疗方法： 在胸片或B超定位下，选择腋前或腋中线第5-7肋间行胸腔穿刺置管引流，引流管为外径3mm的细硅胶管，引流速度维持在50-100ml/h，直至经X线胸片或B超证实肺已复张，胸腔积液基本排尽时，可给予胸腔内注射给药。联合组注入力尔凡20mg+顺铂80mg+生理盐水40ml，对照组注入顺铂80mg+生理盐水40ml，注药后即关闭硅胶管，并嘱患者做各种体位变动，使药物遍及整个胸腔，24h后再引流胸腔积液。注药1周后复查B超或胸片，如胸腔积液仍较多，可再次胸腔内给药。以后定期复查胸片或B超，比较治疗前后胸腔积液变化。
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1.3 用药结束后2周进行疗效评价，在Millar标准基础上，结合B超制定标准。完全缓解（CR）：胸腔积液完全消失，B超提示胸膜腔完全闭合或大部分粘连，且稳定4周以上。部分缓解（PR）：胸腔积液明显减少，至少1/2以上，B超提示胸膜腔纤维素分隔、包裹，残留胸腔积液4周内无增加，无需再抽液。无效（NR）：胸腔积液减少不明显，B超提示无明显纤维素分隔，胸腔积液不能控制，需反复抽液。
1.4 统计学方法：所有资料均采用χ 2 检验，以P<0.05为差异有显著性。
2.结果：联合组18例病例，完全缓解率达到44.44%（8例），部分缓解率50%（9例）；1例治疗无效，总有效率94.44%；对照组11例病例，完全缓解率27.27%（3例），部分缓解率36.36%（4例）；4例治疗无效，总有效率63.63%。两组病例都有不良反应：呕吐、发热和胸痛是等，经对症处理均消失，未见肝肾功能异常。
3.讨论
恶性胸腔积液是肺内外肿瘤重要并发症，诊断后中位生存期是四个月。其是肿瘤的晚期表现。引起恶性胸腔积液的肿瘤常见类型是：肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、乳腺癌和消化道肿瘤。＞75％的恶性胸腔积液是肺癌、乳腺癌、卵巢癌和淋巴瘤。细胞学或组织学能确定诊断。即使确定恶性肿瘤，超过50％是良性疾病。恶性胸腔积液的处理仍然是姑息性的，合适的治疗必须建立在已有文献的经验和病人的临床状况。恶性胸腔积液的定义为胸膜腔内存在癌细胞。转移性MPEs可由邻近的癌直接进展、癌侵犯肺血管栓塞脏层胸膜或远处肿瘤血行播散至壁层胸膜。一旦肿瘤侵犯胸膜腔，肿瘤会沿着壁层胸膜沉积和阻塞引淋巴管，导致胸水排出障碍。同时胸膜肿瘤沉积会导致细胞因子的释放，引起血管和胸膜渗透性增加。即使胸膜腔内没有癌细胞，癌症病人由癌的间接效果引起胸腔积液。这种积液被称为副肿瘤积液，可由淋巴结肿瘤侵犯、支气管阻塞、放化疗、肺栓塞、上腔静脉阻塞和胶体渗透压降低引起[2]。
恶性胸腔积液病人的病史和体检非特异性，须胸腔积液的细胞病理学或胸膜组织分析。大多数由腺癌引起的恶性胸腔积液者没有胸痛，而60％间皮瘤的病人有持续钝痛或局部胸膜痛。由肉瘤引起的恶性胸腔积液表现为气胸。诊断为恶性肿瘤的患者具有胸腔积液不能确定MPE，因为50％这样的积液是非恶性的。一些时候，确定胸腔积液病因学不能提供预后或治疗效果。如一个具有多种并存疾病条件和没有胸腔积液者，可从观察中获益，而不是侵袭性检查。相反地，一个具有基础恶性肿瘤者不要想当然地认为胸腔积液是恶性的，因为恶性胸腔积液会改变肿瘤分期和治疗决定。既往治疗方法主要有胸膜切除术、放化疗以及胸腔内注射硬化剂、抗癌药，但疗效均不理想。近年应用生物反应调节剂胸腔注射治疗恶性胸腔积液的报道较多，我科将力尔凡和顺铂联合应用治疗恶性胸腔积液。顺铂是铂类化疗药物，对恶性胸腔积液有确切疗效 。胸腔内注入顺铂，药物浓度高，除直接杀伤胸膜和积液中的癌细胞外，还通过胸膜吸收，经血液循环，控制原发灶和转移灶。力尔凡作为一种链球菌制剂，是用现代生物技术从溶血性链球菌中提取纯化而得到的一组分子量为70kD的α甘露聚糖肽类物质，它首先通过癌细胞染色体断裂，使癌细胞p53基因激活上调，提高癌细胞转录，抑制癌细胞DNA-甲基化酶活性，抑制癌细胞DNA-聚合酶活性来直接杀死癌细胞;其次通过宿主介导的间接作用，主要是活化中性粒细胞和单核细胞，使其肿瘤细胞黏附，并诱导多种细胞因子的表达，起到抑瘤和杀瘤的作用。力尔凡和顺铂有协同作用，更能促进顺铂对肿瘤细胞的杀伤性。本实验表明，力尔凡联合顺铂治疗恶性胸腔积液疗效突出，临床应用耐受性良好，是治疗恶性胸腔积液的较好方法。
[参考文献]
[1]华新民，卢卫平，段贵新，等.顺铂、硫代硫酸钠双途径化疗治疗恶性胸腔积液.中华肿瘤杂志，2015，7（1）:50.
[2]刘昌俊，项永生，王建国.顺铂治疗肺癌胸腔积液的疗效观察.中国肿瘤临床，2017，12（1）:33.
论文作者:李迪
论文发表刊物:《健康世界》2019年第03期
论文发表时间:2019/4/25
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