岳阳市二医院 湖南岳阳 414000
【摘 要】目的 应用倾向评分匹配法评价ⅢA-N2期非小细胞肺癌（NSCLC）术后放疗的价值。方法 回顾性分析2011年1月~2011年12月在我院就诊的160例非小细胞肺癌根治术后化疗后ⅢA-N2期患者临床资料，根据辅助放疗（PORT）结果将患者分为术后放疗PORT（+）组和未术后放疗PORT（-）组，应用倾向评分匹配法均衡组间协变量差异，随访并记录两组1年、3年、5年的生存率、局部控制率、无远处转移率、和无进展率，并进一步对术后放疗作用及受益人群进行分析。结果 160例入选病例采用PSM法匹配成功53例，其中PORT（+）组12例，PORT（?）组41例，PORT（+）组患者的1、3、5年的局部控制率及无进展率均明显高于PORT（?）组，差异具有统计学意义（P<0.05）；但在生存率和无远处转移率上两组并无明显差异（P>0.05）。。对两组生存率及局部控制率进一步分层分析显示，两组在隆突下阳性淋巴结、术前N2患者的3年生存率差异明显（P<0.05），且隆突下淋巴结转移、肿瘤最大直径大于3 cm、多站转移、非跳跃转移及术前N2患者中PORT（+）组局部控制率均优于PORT（?）组（P<0.05）。结论 对于非小细胞肺癌根治术后化疗后ⅢA-N2期患者给予术后放疗辅助治疗，可明显提高化疗后的局部控制率及生存率，且治疗主要受益人群为隆突下淋巴结转移、术前N2、肿瘤最大直径大于3 cm以上、多站转移、非跳跃转移患者，局部复发风险均较小。
【关键词】倾向评分匹配法；ⅢA-N2期非小细胞肺癌；术后放疗；临床价值
[Abstract] objective propensity score matching method was applied to evaluate Ⅲ A - N2 non-small-cell lung cancer（NSCLC）the value of postoperative radiotherapy. Methods A retrospective analysis from January 2011 to December 2011 in our hospital 160 cases of non-small cell lung cancer radical surgery after chemotherapy Ⅲ A - N2 patients clinical data，according to the result of adjuvant radiotherapy（PORT）divided the patients into the PORT of postoperative radiotherapy（+）group and without postoperative radiotherapy PORT（-）group，the application of propensity score matching method is balanced covariate differences between groups，follow-up and record two groups of 1 year，3 years，5 years survival rate，local control，without distant metastasis rate，and the rate of progress，and further analyze the role of postoperative radiotherapy and beneficiaries. Results 160 cases were selected by PSM method match 53 cases，in which the PORT（+）group of 12 cases，the PORT（-）group of 41 cases，the PORT（+）group of patients with 1，3，5 years of local control and no progress rate were significantly higher than that of the PORT（-）group，difference has statistical significance（P < 0.05）；But there was no significant difference between the survival rates and the distant transfer rate（P > 0.05）. On two groups of survival and local control rates further stratified analysis shows that two groups of patients with positive subcarinal lymph nodes，preoperative N2 3 year survival rate difference is obvious（P < 0.05），and subcarinal lymph node metastasis，tumor diameter greater than 3 cm，the multistation transfer，not jump transfer and N2 in patients with preoperative PORT local control（+）group were better than the PORT（-）group（P < 0.05）. Conclusion for non-small cell lung cancer radical surgery after chemotherapy Ⅲ A - N2 to postoperative radiotherapy in patients with adjuvant therapy，can obviously improve the local control and survival rate after chemotherapy，and treatment of the main beneficiaries of subcarinal lymph node metastasis，preoperative N2，tumor diameter greater than 3 cm or more，multistation transfer，not jump transfer patients，local recurrence risk are smaller.
[Keyword] bias score matching method；Ⅲ A - N2 non-small-cell lung cancer（NSCLC）；Postoperative radiotherapy；Clinical value
ⅢA-N2期非小细胞肺癌（NSCLC）因其手术切除及辅助化疗后仍存在高达40%的局部复发率而一直备受争议，虽然随着放疗技术的不断发展进步，局部放疗的不良反应情况明显下降，但ⅢA-N2期NSCLC患者术后辅助放疗的价值仍争议不断[1]。因此我院开展了应用倾向评分匹配法评价ⅢA-N2期非小细胞肺癌（NSCLC）术后放疗的价值研究，取得了不错的成果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年1月~2011年12月在我院行手术治疗的160例ⅢA-N2期可切除非小细胞肺癌患者临床资料，所有患者均临床实施全肺切除或肺叶切除联合纵膈淋巴结清扫术治疗，术中RO切除，N1~2站淋巴结清扫站数不少于3站，术后病理检查为非小细胞肺癌ⅢA-N2期；术后给予不少于2周前身辅助化疗；同时术后采用6-MVX线行调强预防性或三维适行胸部照射，靶区范围主要为患侧肺门区域、手术残喘区域及受侵淋巴结区域，放剂量2Gy/次/d，每周5次，中位照射剂量为52Gy。所有患者均被告知本研究并签署知情同意书，已排除术前远处转移者、术前实施胸部放疗者、并发第二原发肿瘤者。
1.2 研究方法
160例患者中，根据辅助放疗（PORT）结果将患者分为术后放疗PORT（+）组和未术后放疗PORT（-）组，其中PORT（+）组14例（8.8%），PORT（-）组146例（91.2%）。为了提高研究数据的准确性，本研究采用倾向评分匹配法（PSM）进行匹配，其中协变量为患者性别、年龄、肿瘤部门、是否术前N2、病例类型、T分期、手术方式、隆突下淋巴结是否阳性、肿瘤最大直径、N2阳性淋巴结个数、N2阳性淋巴结战数及是否发生跳跃转移，采用最邻匹配法将术后放疗患者、术后未放疗患者按1：4进行匹配，并对匹配实施前后组间协变量一般情况进行比较。通过整理所有匹配成功患者临床资料，统计并分析两组患者生存率、局部控制率、无进展率及无远转率情况，进一步对术后放疗作用及受益人群进行分析。
1.3 观察指标
以患者首次治疗时间至死亡时间定义为总生存时间（OS）；以患残喘复发和（或）纵隔淋巴结区域复发时间定义为局部控制时间（LRFFS）；以患者手术时间至发生远处转移时间为无远处转移时间（DMFS）；以患者手术时间至首次发生疾病进展甚至死亡的时间定义为无进展生存时间（PFS）。参考RTOG放射性损伤分级标准[2]对术后放疗组患者发生发射性肺炎、放射性食管炎等不良反应进行评价并记录。
1.4 统计学处理
应用SPSSl9. 0版软件对本次研究数据进行统计分析，n或%表示计数资料，采用X2检验；均数±标准差（±S）表示计量数据，采用t检验，以P<0.05为具有统计学意义。
2 结果
2.1 匹配及随访结果
160例入选病例采用PSM法匹配成功53例，其中PORT（+）组12例，PORT（?）组41例。跟踪随访1~6年，两组患者死亡19例（35.8%），局部复发22例（41.5%），远处转移17例（32.1%），局部复发伴远处转移8例（15.1%），其中PORT（+）组分别为3例（25.0%）、2例（16.7%）、2例（16.7%）、2例（16.7%），PORT（?）组分别为16例（39.0%）、20例（48.8%）、15例（36.6%）、6例（14.6%）。
2.2 两组生存率、局部控制率、无远处转移率、无进展率比较
PORT（+）组患者的1、3、5年的局部控制率及无进展率均明显高于PORT（?）组，差异具有统计学意义（P<0.05）；但在生存率和无远处转移率上两组并无明显差异（P>0.05）。见表1。
2.3 两组生存率及局部控制率分层分析
对两组的生存率进一步分层分析显示，隆突下阳性淋巴结患者中PORT（+）组与PORT（-）组3年生存率分别为75.0%、31.7%；隆突下阴性淋巴结患者中以上两组3年生存率分别为66.7%、63.4%；术前N2患者中以上两组3年生存率分别为100%、31.7%；非术前N2患者中以上两组3年生存率分别为41.7 %、53.7 %。两组在隆突下阳性淋巴结、术前N2患者的3年生存率差异比较上均具有统计学意义（X2=5.494、17.373，P均<0.05）；而在隆突下阴性淋巴结、非术前N2差异上无统计学意义（X2=1.838、0.534，P均>0.05）。两组局部控制率的亚组分析显示，隆突下淋巴结阳性患者、多站N2阳性淋巴结患者、肿瘤最大径大于3 cm患者、非跳跃转移患者中PORT（+）组3年局部控制率均为83.3%，而PORT（-）组分别为56.1%、53.7%、51.2%、56.1%；PORT（+）组优于PORT（-）组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
2.4 PORT不良反应
随访期内，12例术后放疗ⅢA-N2期NSCLC患者中发生Ⅱ度及以下骨髓抑制1例（8.3%），未发现放射肺炎、放射性食管炎及心包炎、3~4级放射性损伤情况。
3讨论
本研究采用倾向评分匹配法（PSM）进行匹配，其中协变量为患者性别、年龄、肿瘤部门、是否术前N2、病例类型、T分期、手术方式、隆突下淋巴结是否阳性、肿瘤最大直径、N2阳性淋巴结个数、N2阳性淋巴结战数及是否发生跳跃转移，采用最邻匹配法将术后放疗患者、术后未放疗患者按1：4进行匹配，并对匹配实施前后组间协变量一般情况进行比较。PORT（+）组患者的1、3、5年的局部控制率及无进展率均明显高于PORT（?）组，但在生存率和无远处转移率上两组并无明显差异，这与彭苗等[3]的研究结果相符，充分说明对ⅢA-N2期非小细胞肺癌患者进行放化疗能显著提高生存率。
而通过两组生存率及局部控制率分层分析发现两组在隆突下阳性淋巴结、术前N2患者的3年生存率差异比较上均具有统计学意义；两组局部控制率的亚组分析显示，隆突下淋巴结阳性患者、多站N2阳性淋巴结患者、肿瘤最大径大于3 cm患者、非跳跃转移患者中PORT（+）组也均显著优于PORT（-）组；这与韩玮等[4]的研究结果相一致，提示我们在临床上可以针对患者的具体情况实施相应的合理放化疗方案对患者的生存率有明显的提升作用[5]。
综上所述，对于非小细胞肺癌根治术后化疗后ⅢA-N2期患者给予术后放疗辅助治疗，可明显提高化疗后的局部控制率及生存率，且治疗主要受益人群为隆突下淋巴结转移、术前N2、肿瘤最大直径大于3 cm以上、多站转移、非跳跃转移患者，局部复发风险均较小。
参考文献：
[1] 杨海堂，姚烽，赵洋，等. 84例ⅢA-N2期非小细胞肺癌术前新辅助临床治疗结果分析[J]. 中国肿瘤临床，2015，42（12）：620-625.
[2] 祁彦君. ⅢA-N2期非小细胞肺癌术前新辅助放化疗临床分析[J]. 数理医药学杂志，2016，29（10）：1473-1474.
[3] 彭苗，苏琼菲，莫凯岚，等. 术后辅助放疗对ⅢA-N2期非小细胞肺癌的疗效探讨[J]. 实用癌症杂志，2017，32（3）：484-488.
[4] 韩玮，乔学英，付丽媛，等. 应用倾向评分匹配法评价ⅢA-N2期非小细胞肺癌术后放疗的价值[J]. 肿瘤防治研究，2017，44（2）：112-117.
[5] 刘月姣. ⅢA-N2期非小细胞肺癌术后复发因素及术后放疗研究进展[J]. 肿瘤研究与临床，2015，27（10）：714-716.
论文作者:肖志异
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第8期
论文发表时间:2017/8/1
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