【摘要】 目的：评价小儿腹腔镜疝修补术的安全性与有效性。方法：对2014年一月至2015年十月间南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院接受疝修补术的100例患儿（腹腔镜治疗组50例，开放式修补术50例）的临床资料进行回顾性分析。结果：两组患儿的单侧手术时间、术后住院时间、术中出血量比较,差异有统计学意义（P＜0.05）;腹腔镜组术后疝复发稍高于开放组但差异无统计学意义（P＞0.05）;开放组的并发症发生率为24%,腹腔镜组的并发症发生率为12%,两组相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：腹腔镜下疝囊高位结扎术具有切口小、创伤小、疼痛轻、术后康复快、手术时间及住院时间短、并发症少的优点，同时可处理术中发现的对侧腹股沟区隐匿性疝。
【关键词】 小儿腹股沟疝；腹腔镜疝修补术；开放式疝修补术
【中图分类号】R628 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）27-0184-02
腹股沟疝是最为常见的一种腹外疝，好发于儿童[1]。发病率为0.8％～4.4％，在早产儿中高达30％。男性多见，右侧较左侧多2～3倍，为小儿外科常见疾病之一[2，3]。疝囊高位结扎术是腹股沟疝的标准治疗方法，经典手术是通过1.5～2cm下腹横纹小切口开放进入腹股沟，解剖精索血管和输精管剥离横断疝囊完成高位缝扎，手术成熟但仍无法经行对侧隐匿性疝的评估，不能避免异时疝的发生[4]。腹腔镜技术以不解剖腹股沟精索结构从而避免损伤精索血管和输精管、观察对侧内环情况并能同时关闭对侧鞘突未闭，以及更准确的诊断少见的直疝和股疝等优点得到认可[4，5]。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组共100例患儿入组（表1），其中男62例，女38例，年龄1岁～5.5岁、平均年龄3.2岁，均以单侧腹股沟区可复性包块为主要症状入院。入组标准：无严重先天性心肺疾病；可复性疝非嵌顿疝存在肠坏死可能；无下腹部手术史；复发疝、滑疝、精索鞘膜积液排除。手术由固定医师完成，手术方式选择由术者及患者家人决定。随访时间3～12个月，随访率96％。
1.2 手术方式
患儿术前禁食禁饮8h，术晨排空尿液，全身麻醉气管内插管，患儿取仰卧位头低足高位，垫高臀部，术者站于患儿腹股沟疝对侧。腹腔镜组所实施的手术均用1个微小切口和2个戳孔。于脐中心切开开放式放置5mm Trocar，建立人工CO2气腹，气腹压力8～10mmHg。5mm腹腔镜探查腹腔、两侧内环及腹股沟疝情况，确定疝环形态及大小，在平脐水平线，患处对侧腹直肌外缘处切3mm切口（一般旁开脐部切口约4cm，以免镜头与操作钳相互干扰），置入3mmTrocar，后置入操作钳左手持抓钳，右手控制针持。于内环口体表投影处切约1mm 微小切口达皮下。经微小切口处腹壁穿刺７号腰穿针收线从疝内环口内侧沿腹膜下做一半荷包，同一针孔进针，缝合外半圈，同一针孔拉出尾线，收紧打结。再次检查对侧，若无异常，则可解除气腹，结束手术，若发现对侧隐匿性疝，按此方法同时处理。脐部切口筋膜层缝合1针，避免戳孔疝形成，另2个切口微小，无需缝合[2，4]。开放组切口采用下腹部自然横纹切口，长约2cm，切开皮肤，皮下组织，显露并横行切开腹外斜肌腱膜，沿腹股沟管方向找到精索（女性子宫圆韧带），游离精索，找到疝囊，钝性分离疝囊，直至内环口处（显露腹膜外脂肪组织），给以高位结扎并缝扎一次[6]。
1.3 统计方法
计量资料采用团体t检验，结果以x-±s表示；计数资料采用χ2检验，应用SPSS 13.0软件包进行统计，P<0.05为两组间差异有统计学意义。
1.4 随访方法
建立统一的数据库和随访表，采用门诊或电话随访的方式进行随访。
2.结果
2.1 两种手术方式的临床效果比较 见表2
腹腔镜疝修补术组患者的手术时间为（15～30）min，术中出血量为（1～3）ml，住院时间为（2～4）d，住院费用（3280～4215）元，术中发现对侧隐匿性疝18例；传统疝修补术组患者的手术时间为（25～50）min，术中出血量（3～6）ml，住院时间为（4～6）d，住院费用（2410～2760）元。腹腔镜疝修补术组患者的手术时间、术中出血量及住院时间等临床指标均显著优于采用传统疝修补术的患者，且可以发现及时处理隐匿性疝，差异显著且具有统计学意义（P<0.05），但住院费用高于开放组。
2.2 术后并发症发生率 见表3
腹腔镜疝修补术组患者术后并发症情况：复发3例、阴囊水肿2例、睾丸萎缩0例、睾丸向上移位1例，并发症的发生率为12%。传统疝修补术组患者术后并发症情况：复发1例、阴囊水肿6例、睾丸萎缩0例、睾丸向上移位3例，阴囊血肿2例、并发症的发生率为24%。腹腔镜疝修补术术后并发症的发生率略低于传统疝修补术，但无明显统计学意义。
2.3 术后随访结果
术后随访1年，腔镜疝修补术组有5患者复发，复发率为6%；传统疝修补组有1患者复发，复发率为2%。与传统疝修补术比较，腹腔镜疝修补术的复发率略高于传统手术组，但无统计学意义。
表1 两组病人临床资料
3.讨论
腹股沟疝是临床常见的疾病，一般分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种，患者需接受手术治疗[7]。小儿腹股沟疝发生是先天性因素后后天性因素共同作用的结果，腹膜鞘状突未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝的病理基础，腹腔内压力增大时腹股沟疝的促发因素，腹壁薄弱本非主要病因[2]。小儿腹股沟疝的诊治一直受到学者们的高度重视及广泛深入的研究。1岁前部分腹股沟斜疝经保守治疗可自行消失，但2岁之后的患儿很少能够自愈[8，9]。在明确其发生的病因、病理及解剖结构的基础上，认识趋于一致即小儿腹股沟疝几乎均为斜疝，一般仅需要行疝囊高位结扎，大多不需要行腹股沟管重建修补[10-12]。传统手术，在一定程度上破坏腹股沟管的解剖结构。小儿发育不全，腹外斜肌腱膜薄，解剖层次不够清晰，髂腹股沟神经及髂腹下神经黏附于腹外斜肌腱膜深面，其走行及分布可能有变异，术中易损伤此神经。小儿疝囊菲薄，极易撕裂，剥离疝囊需打开提睾肌、分开精索，易损伤精索血管、输精管，造成局部瘢痕粘连，增加疝复发后再手术的难度和副损伤的机会，术中甚至误扎输精管，影响生育功能的严重后果，且不能探查对侧隐匿性病变等缺点[13]。
腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟疝的优点主要有：（1）手术创伤小是其最大的优点。腹腔镜有良好的照明及放大作用，故视野清楚，可直视下行高位结扎内环口，高位结扎效果直观，达到真正的“高位”结扎，不易损伤及破坏腹股沟管、提睾肌、精索血管、输精管、膀胱、腹壁下动脉等结构，术中出血量极少，术后基本无痛或仅有轻微疼痛，达到微创的效果。（2）可以发现并同时处理对侧隐匿性疝：腹腔镜手术由于气腹压力的存在，可很简单明确的发现隐匿性疝，一次手术即可同时处理两次疝。这是开放手术无法满足的，本组术中发现对侧隐匿性疝18例，同时行隐匿疝手术。（3）术后并发症相对较少：传统手术阴囊血肿、水肿和切口感染时有发生，医源性隐睾、输精管及膀胱损伤均有报道。而腹腔镜手术类似的并发症很少发生[14]（但无明显统计学意义）。（4）腹腔镜手术时间短，手术出血量少，减少患儿住院时间。但住院费用较高，且术后疝气复发稍高于开放组。
本研究表明，小儿腹腔镜疝修补术具有手术时间短、恢复快、出血少、并发症少，操作简单、疗效可靠，用于腹股沟疝的临床效果显著，值得临床推广应。
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论文作者:张明,朱信强,丁闯,孔令永,陈焰
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第27期
论文发表时间:2016/10/8
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