（大庆油田总医院骨科；黑龙江大庆163000）
【摘 要】目的 探讨颈椎前路减压植骨钢板内固定手术治疗颈椎骨折患者的围术期护理方法。方法 对32例颈椎骨折脱位患者行颈前路减压植骨带锁钢板内固定治疗,并给予精心术、术后护理。结果 术后随访6～48个月,患者神经功能均有不同程度恢复,优21例,良6例,好转3例,差2例。认为正确、合理、精心的围术期护理有利于患者神经功能恢复,减少并发症发生。结论:颈椎前路植骨融合内固定术围手术期护理应重点做好术前的充分准备, 术后保持颈椎稳定, 各项生命指征的观察、监测以及并发症的预防。
【关键词】颈椎骨折脱位；颅骨牵引；围术期护理
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2019）02-0055-01
颈椎骨折是一种严重的创伤性损伤,临床上常见合并高位脊髓损伤伴截瘫,存在着极大的危险性,往往导致患者终生残疾甚至呼吸肌麻痹导致窒息死亡。手术是颈椎骨折合并颈髓损伤常见的方法。选取本院收治的32例颈椎骨折伴有不同程度颈髓损伤行颈前路减压植骨融合内固定术患者,通过系统的围手术期护理,取得了良好的临床效果。现将护理经验总结如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
本组32例,男21例,女11例；年龄32～65岁,平均46岁。车祸伤19例,高处跌落伤13例；颈椎爆裂骨折17例,颈椎骨折脱位15例。完全性截瘫18例,不完全性截瘫14例。
1.2 方法
本组3例行局部麻醉,29例行气管插管全身麻醉。术中持续颅骨牵引。全部病例行颈部横切口或斜切口,椎管彻底减压,椎弓体复位良好后,取同侧髂骨植骨,用带锁钛合金钢板内固定。
1.2.1 术前护理
术前处理和监测:术前用围领固定,防止颈部过仰,以免加重脊髓损伤,观察病人的全身状况,及时发现潜在危险因素。常规备皮,配血,药物皮试及其他检查。术前床头备负压吸引器,术前做好患者的心理护理,应耐心向患者解释手术的目的及手术的方法、及手术效果的确切性及可预期性,同类手术的患者随访结果,促进病人理解支持,使其有充分的思想准备,增强信心,积极配合手术治疗和护理。严密监测生命指征和肢体肌力。
术前做食管气管推移训练:告知患者此种训练的必要性。原因是术中需要提拉气管食管,会使患者感到不适,易引起反射性干咳不适。方法是由患者或家属用2～4指在皮外插入拟行切口一侧的内脏鞘和血管神经鞘间隙处,持续地向非手术侧推动或牵拉,使气管牵过中线,开始时每次持续5分钟～10分钟,此后逐渐增加至15～20分钟以上,必须超过中线,以适应手术对器官的牵拉,减轻不适感。指导患者床上进行四肢主动或被动屈伸运动,可增加心搏出量,提高患者术中对失血的耐受力,并有利于术后功能恢复。
训练咳嗽、咳痰:颈椎骨折压迫颈髓导致呼吸肌麻痹,因此指导患者进行有效的咳嗽、排痰,嘱患者深呼吸,在呼气末咳嗽,重复数次,对无力咳痰者,先用右手示指和中指按压总气管,嘱患者用力咳嗽,以加强膈肌反弹的力量。有气管切开的患者,遵守无菌操作原则做好气管切开护理。
1.2.2 术后护理
卧位:患者平卧位,颈部制动,颈下垫一枕圈,防止植骨快脱出,每两小时翻身1次,两人翻身,一人手扶头肩,另一人手扶腰部和臀部,成轴翻身,使头、躯干、四肢成一条直线。
监测生命指征:严密监测患者的血压、呼吸频率、节律及血氧饱和度,痰液粘稠、喉头水肿者予雾化吸入,必要时用吸引器吸出痰液,保持呼吸道通畅,如发现异常及时报告医生。
注意观察伤口敷料及引流液的变化:常规留置负压引流管24～72小时,认真观察引流液的量、色、质并做记录。正常情况下,术后24小时内切口引流液量应少于100mL,若引流液过多,色鲜红,切口敷料渗血多,周围局部隆起,颈部增粗,患者自觉呼吸费力,提示有活动性出血,应及时报告医生,并配合抢救。
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严密观察四肢感觉、运动情况:触摸患者四肢末端,观察四肢感觉运动情况,并与术前检查结果相比较,听取患者主诉,检查四肢肌力及关节活动度,各种生理反射及皮肤感觉变化,观察手术疗效,若有异常变化,如有感觉运动减退甚至消失,应高度警惕术中损伤脊髓可能,立即向医生汇报积极救治。对瘫痪患者,做好截瘫平面的记录。
功能锻炼:为防止肌肉挛缩和关节僵硬,术后早期在生命体征稳定后立即给上、下肢肌肉按摩和关节的主动或被动活动。四肢肌肉按摩5次/d～6次/d,20min/次～30min/次,四肢关节功能锻炼,从足趾、手指被动伸屈活动,到到各关节,但每一单次被动活动范围应达到最大生理范围,锻炼以主动活动为主,被动活动为辅。对不全瘫、全瘫患者还应训练定期排便、排尿,以早期拔出导尿管。
预防并发症:预防褥疮。截瘫病人由于截瘫平面以下皮肤感觉丧失,神经营养功能差,极易发生褥疮。根据病情和局部受压情况,患者一般每2小时翻身1次,必要时1小时翻身1次,建立床头翻身记录卡。高位截瘫患者,翻身时保持头、颈、肩成一条直线,防止颈椎错位。并保持皮肤及床单平整、清洁、干燥,严格床头交接班,预防压疮发生。本组病例中有1例骶尾部红润,经细心地护理,1天后恢复正常。
预防泌尿系感染。脊髓损伤后,患者排尿功能失去大脑及低级中枢控制,使排尿功能紊乱或丧失,表现为尿潴留。当膀胱内尿液积聚,压力增高时,尿液便会自行溢出,患者不能控制。而且膀胱内残留尿液多,很容易引起泌尿系感染。这时要对病人进行排尿训练,导尿时要定时放尿、排空膀胱,维持膀胱的容积。撤除导尿管后,要定时按摩膀胱,控制排尿。可由轻到重从下腹部慢慢向下推按,直至膀胱内尿液全部排出。本组病例中有1例泌尿系感染,经膀胱冲洗治疗后,3天后回复正常。
防止肌肉萎缩关节僵直。指导并协助患者功能锻炼,应早期被动运动及按摩,协助患者进行上下肢被动运动,股四头肌等长收缩舒张运动,防止肌肉萎缩。使踝关节保持在90°左右,防止足下垂,可穿矫正鞋。后期根据病情可鼓励患者做一些伸屈关节的主动运动。运动次数和量不宜过大,应逐次递增,并向患者及家属讲解功能锻炼的重要性,以取得合作。
出院指导:出院时嘱患者颈部戴围领,时间1个月,术后3个月内定期门诊复查。讲明出院后按时翻身,防止褥疮并发症的发生及继续康复训练的重要性；注意颈部勿作剧烈活动,防止再损伤。
1.3 疗效判定标准
优:主客观症状消失,恢复原工作；良:主客观症状大部分消失,能坚持原工作；好转:症状有所改善,仅可轻微工作；差:症状无明显改善。
2、结果
本组术中无大血管、气管、食管等意外损伤,术后颈髓损伤无加重,未发生切口、肺部及泌尿系统感染等严重并发症。术后随访6～48个月,患者神经系统均有不同程度改善,优21例,良6例,好转3例,差2例。
3、讨论
骨科疾病治疗的最终目的是使病人尽早地最大限度地恢复功能,全方位的护理是颈椎骨折术后的重要内容,术后如护理不当易发生多种并发症,如压疮、肺炎、泌尿系感染、肌肉萎缩和关节僵直等,护士在临床工作中深切体会到,全面的科学护理是截瘫病人术后成功的重要环节,能有效的改善和增进血液循环、增强肌肉力量、促进神经恢复、预防各类并发症,尽早恢复全身功能达到自理能力。同时,能有效地克服患者的依赖心理,促进心理康复,并加强与医生、患者及家属的沟通,指导患者术后早期功能锻炼是康复护理所需遵守的原则。本组病例的患者进行有针对性的术前指导和术后护理,结果显示疗效满意,从而证明,科学的护理可以有效地减少颈椎骨折术后并发症的发生,促进恢复,从而提高其今后的生活质量。本组行颈前路减压带锁钢板内固定,手术前后根据患者情况,积极给予正确、及时、有效的护理,指导患者坚持功能锻炼,患者住院期间无严重并发症发生,出院后神经功能有不同程度的恢复,提高了患者的生存质量和生活质量。
参考文献
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论文作者:王明霞,梁文爽,丁学珍,王慧,马孟瑶,包丽丽,孔
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年2月2期
论文发表时间:2019/5/15
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