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【摘要】 目的 探讨心电图改变在急性肺栓塞患者中的诊断价值及心电图改变的机理。方法 回顾性分析25例急性肺动脉栓塞患者入院时12导联常规心电图特点。结果 有21例均出现心电图的改变 结论 临床医生应重视急性肺栓塞患者入院时的心电图改变，结合其他临床资料，对患者早诊断，早治疗，从而改善患者预后。
【关键词】 心电图 急性肺动脉栓塞
急性肺动脉栓塞（acute pulmonary embolism）是严重威胁患者生命的急危重症，预后险恶，但临床医生若能早期识别、诊断、治疗，则可显著改善患者的预后和生存质量。肺栓塞在临床中是常见病，不是少见病，其发病率在心血管疾病中仅次于高血压、冠心病，但其临床表现大多缺乏特异性，漏诊、误诊率高。本文对我院心内科近2年来收治的25例确诊急性肺动脉栓塞患者的入院或急诊室时心电图机相关临床资料进行回顾性分析，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：选择我院心内科2014年1月至2016年4月期间住院的急性肺栓塞患者共25例。男10例，女 15例，男性年龄：39—83岁，女性年龄：20—81岁。发病前无任何病史者：8例。合并高血压或同时合并冠心病者 17例，近期有骨折病史 2例，近期剖宫产 1例，有癌症病史3例，双下肢不对称水肿 1例，发热1例。其中6例入院前有晕厥发作。所有患者均以“发作性胸闷、气短”入院我科。所有患者均在入院当时或急诊室行常规12导联心电图检查，入院后均经冠脉螺旋增强CT确诊肺栓塞。
1.2方法：
1、采用12导联同步心电图机记录心电图，采用 pHilips Brilliance 256 iCT 进行肺动脉增强扫描，以肺动螺旋CT增强扫描的结果作为诊断方法。
肺动脉螺旋CT增强扫描：肺动脉栓塞的直接征象为：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内（轨道征），或者呈完全性充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失。
2结果
2.1急性肺动脉栓塞患者心电图改变类型，见下表。
25例急性肺动脉拴塞患者中，其中4例心电图正常，其余均有心电图变化，异常率84%。
2.2所选患者急性肺动脉栓塞患者均于入院当日完成：心脏超声、动脉血气分析、D2聚体检测，于当日或次日完成肺动脉螺旋增强CT。所有患者均存在低氧血症及D2聚体的轻度或异常升高。其中合并心脏超声提示右室负荷增加（右室增大、肺动脉高压、三尖瓣反流）15例。
3讨论
肺动脉栓塞是指有内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征。急性肺栓塞由于血栓大小不同、堵塞血管床的大小、程度及时间不同，临床表现呈现多样化、较为复杂，从临床完全无症状到猝死的发生，呈现较宽的临床表现谱。
急性肺栓塞的病理生理变化由解剖学上的肺血管床面积减少和神经、体液因素参与的两部分作用所构成。解剖学上血管床堵塞和神经、体液因素的作用导致气管和肺血管床的收缩，最终表现为肺动脉压的升高和低氧血症。引起肺动脉压升高，需要解剖学25—30%的血管床堵塞，既往无心肺疾病，肺动脉压超过40mmhg可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全，急性右心衰，心搏出量下降。若既往合并心肺疾病患者，急性肺栓塞所致的肺动脉压上升表现更明显。低氧血症可使肺血管痉挛，神经、体液因素使气管收缩，导致通气低下和非堵塞部位的代偿性增加，引起通气血流不均衡，肺泡表面活性物质生成下降，导致肺泡萎缩，造成右向左分流，导致即使溶栓成功，低氧血症迁延的原因。
急性肺栓塞的心电图改变为非特异性，但可提供参考价值。急性肺栓塞的心电图所见是：①窦速：是最常见的心律失常，心率加快与缺氧、心排出量增加有关。本组病例中窦速的出现率为7例，占28%，且肺动脉增强CT均证实合并肺动脉主干血栓堵塞。②完全性右束支及不完全右束支传导阻滞：发生率各家报道不一，一般为25%，本组共2例（25）。与肺栓塞有关的右束支传导阻滞经常为一过性，本组两例均在入院当天出现右束支传导阻滞，次日复查阻滞消失，可能与血栓自溶或随治疗病情好转有关。③QRS电轴：急性肺栓塞患者QRS电轴可以为右偏、左偏或正常。可能与病情轻重及原有合并心肺疾病有关。本组右偏4例，左偏2例，其余电轴正常。④典型的SIQIIITIII:
是急性肺栓塞常见且最重要的心电图改变，但并不是确诊图形。本组仅出现2例，且1例仅出现在急诊室心电图。⑤胸导联T波倒置：是急性肺栓塞最常见变化之一，有报道发生率为：40—68%，急性肺栓塞胸导联T波倒置多呈对称性，倒置深度不等，肺栓塞胸导联T波倒置深度常常是自右向左逐渐变浅，且提示病情严重，多为大块肺栓塞。
急性肺栓塞随着病情变化，心电图也呈现时序变化，本组病例中多可观察到心电图的动态变化，因此与冠心病 心绞痛病人一样，一定要动态观察急性肺栓塞心电图变化。
本组25例患者均以突发胸闷、气短为主诉入住我院心内科，大部分合并高血压、冠心病等，如不仔细分析，及结合动脉血气、D2聚体测定，均有可能误诊为单纯的冠心病、心绞痛，其中一例患者甚至做完冠脉造影排除冠脉病变后，患者仍有活动后胸闷、气短，加做肺部增强CT才得以确诊。
尽管82%的肺栓塞患者心电图可出现改变，但均是非特异性的，然而若能将心电图改变与临床病情紧密结合，辅以其他指标，对肺栓塞的诊断却帮助很大，使心电图成为肺栓塞诊断的有用工具及时诊断肺栓塞。
参考文献：
1 、王乐民 魏林 肺栓塞与深静脉血栓形成 第2版 人民卫生出版社 2007
2、陈新 黄宛 临床心电图学 第6版 人民卫生出版社 2011
论文作者:商惠萍 李野
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月上第19期
论文发表时间:2017/12/22
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