陈继松 张雪 梅陈凯
湖南医药学院第一附属医院整形科 418000
摘要：目的：为了总结乳房假体隆乳的经验。方法：对20余年来1600例乳房假体隆乳手术的适应症、假体大小、形状的选择，植入的层次、植入后对乳房下垂的影响以及假体的安全性和并发症进行全面的回顾性总结。结论：求美者有增大乳房体积的要求是隆乳手术的适应证，术前征求家人特别是丈夫的意见很有必要。硅胶假体隆乳是安全可靠的，中国成年女性隆乳一般选择160—300ml容积的乳房假体，置入层次以双平面为佳，解剖型假体隆乳相对圆形假体更加自然逼真。假体置入对纠正乳房下垂十分有限。无菌环境、规范的手术操作、预防隆感染是防止包膜挛缩的有效措施。
关键词：乳房；硅胶假体；隆乳术
女性乳房是展现女性魅力最重要形体曲线。乳房扁平或过小不仅影响女性的形体美感，也影响女性心理健康。成功的隆乳术既能为女性塑造优美的形体曲线，又能增添女性魅力，增强女性自信心，提高工作效率和生活质量。因此隆乳术已越来越被现代社会所接受，成为当今整形美容外科最常见的手术之一。我们自1995年以来实施人工乳房假体隆乳术的1600例，现报告如下：
1 临床资料
1600例均为女性，年龄最小23岁，最大51岁，平均年龄38.7岁，在局部浸润麻醉或高位硬膜外麻醉下1337例经腋窝入路置入人工乳房假体，131例经乳房下襞切口置入，86例经乳晕切口置入，46例在内窥镜辅助下经腋窝切口入路实现双平面置入。使用解剖型假体871例，圆形假体729例。假体的容积为160—300ml。假体放置于胸大肌下1127例，乳腺下159例，双平面置入314例。术后负压引流12—48小时，加压包扎3—5天，7天折线。随访1—15年，未发现不良反应，受术者满意与基本满意率100%。
2 讨论
2．1 适应证
人工乳房假体置入的适应证较广泛，既可以因为乳房发育不良或乳房萎缩等乳房疾病，也可以单纯为了美容目的，从更广泛的意义上来说，只要求美者认为自己乳房偏小，有增大乳房体积的要求，就可以认为具有假体隆乳手术的适应证。但是对于下列情况应该谨慎：①乳房有炎症者来说，手术宜选择在炎症消除以后进行。②乳房肿瘤患者应在肿瘤根治术后视情况进行乳房重建。③有心理精神疾患的患者，在心理精神疾患没有得到有效治疗以前。④我们建议受术者在接受隆乳术以前，应该征求家人特别是丈夫的意见，取得丈夫的理解和支持很有必要，我们已遇到数例隆乳术不能为丈夫接受而导致家庭矛盾，最后不得不取出乳房假体的病例。
2．2 安全性
临床实践告诉我们，安全性是受术者最为担心和关心的问题，甚至超过了对手术本身效果的关心，术前尽可能地告知有关隆乳术安全性的知识，可以减少受术者在术后因心因性问题所带来的麻烦。现行乳房假体主要以硅胶为原料，在隆乳术出现之前，人们已经广泛地应用于医学临床实践。从20世纪50年代，首先应用硅胶管作为脑室通道治疗脑水肿开始，随后即被广泛用于制造人工支气管、义眼、人工心脏瓣膜、各种先天性畸形或术后缺损的膺复体等多种置入物。半个世纪多以来的实践证明硅胶置入人体是安全的。20世纪60年代初，Cronin首次使用了硅胶乳房假体。60多年的临床实践证明在硅胶假体具有以下的优点：①质感柔软，触感柔韧，植入后的手感与自然乳房相似。②硅胶假体外层是非常稳定的多分子合成硅，具有非常良好的生物兼容性和稳定性，③成形良好，便于消毒灭菌。这些优点使硅胶假体成为隆乳手术最常用的填充材料。
硅胶假体隆乳在美国曾一度引起广泛的争议，问题源自一位硅胶假体隆乳后不幸罹患极罕见的硬皮症的女性。由此引发了社会大众对使用硅凝胶假体人体安全性的怀疑，进而向假体生产商提起了诉讼，导致美国食品药品管理局于1992年下令暂停使用硅胶假体隆乳。此后美国医学界做了大量的调查研究，由于找不出任何可以证明硅胶假体能够引起上述疾病的证据。因此在经过长达13年的审查后，美国FDA又重新批准了硅胶人工乳房假体隆乳的生产和应用。在我们20多年1600例的实践应用中，目前尚未发现硅胶假体对人体造成危害的病例。术后1—15年随访情况表明，硅胶假体隆乳是安全可靠的。
2．3 位置与形态
隆乳是一种美容手术，要求锦上添花而不能画蛇添足。逼真而自然的乳房外形，不仅是手术成功与否的评价标准，也是提高术后满意度，构建和谐医患关系的基础。自然状态下坐立位时乳房位于2—6肋，呈水滴样垂于胸前，形态优美，大小适中，形态以半球形为佳，下半球较饱满，下缘清晰明显。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆实施隆乳术应以自然逼真为基础，因此从假体形态上来讲，使用圆形假体隆乳术后乳房的上半球常常容易出现凸出、上缘明显，显得不够自然和逼真。解剖型假体可以避免这些缺陷因而优于圆形假体。我们从2000年以后开始使用解剖型假体，开初我们也担心解剖型假体不容易置入和出现转位，后来的实践证明解剖型假体与圆形假体在置入的难易程度上没有明显区别，假体置入定位以后一般也不会发生转位。
2．4假体大小
乳房假体的选择决定于乳房大小的设计，与受术者的身高，胸围，乳房体积以及受术者的要求有关，也存在着地区、文化和种族的差异。隆乳术后乳房大小主要取决于置入假体的大小及乳房本身大小。假体容积的选择对于术后效果起着至关重要的作用，因此术前要认真做好乳房形态大小和身高胸围的测量工作。乳房假体容积的选择应与患者进行耐心仔细的商讨，充分根据受术者的体形、胸廓形态、原有乳房的大小、皮肤肌肉弹力张力状况、职业、性格等特殊要求等，结合受术者的审美观点，选择容积合适的乳房假体。正常中国成年未婚女性乳房体积平均为325ml，所以中国成年女性乳房假体的容积选择一般以160—300ml为佳。身体矮胖型适度从宽，身体瘦高型适度从紧。需要指出的是近年来受西方观念的影响，受术者在假体容积的选择上有增大的趋势，但据文献报道，当假体大于350m1，术后发生假体破裂、血肿、感染、可触及的假体外缘及明显的皮肤皱褶等并发症的可能性将会大大增加，如果受术者在假体容积的选择上要求增大，应该将以上情况在术前向受术者做出明确的告知。
2．5 置入层次
假体放置层次主要有两种，即胸大肌下和乳腺下。由于乳腺下隆乳是包膜挛缩的危险因素之一，局部加压可以预防包膜挛缩，因此一般主张将假体置放于胸大肌下，胸大肌可以对假体产生持续性压迫，有利于术后降低包膜挛缩的发生率。对于乳腺不发达、皮下组织欠发达的患者，胸大肌后间隙是最佳的也是惟一可选的置入层次。其缺点是平卧位或上肢用力时，假体受肌力作用假体容易变硬甚至向上移位、易致乳房下缘不饱满等等。乳腺后间隙一般多用于有一定乳腺体积甚至略有下垂的患者，可以避免前述假体变硬和向上移位的情况，并可防止自身腺体远期因重力下垂而发生“葫芦”样变形。为解决这个问题，后来就开发的双平面技术，双平面技术很好地结合了胸肌后间隙隆乳与乳腺后间隙隆乳的优点。首先它使乳房上极在胸大肌的覆盖下轮廓不至于太明显，其次它使乳房下极因胸大肌的离断而更加凸出。第三该术式使离断了部分胸大肌，减轻了受术者于平卧位及上肢用力时胸大肌对假体的压迫，可减轻了术后的疼痛，改善了手感。第四它兼备了乳腺后间隙隆乳的优点，对有一定乳腺体积及伴有轻度下垂的患者，可防止远期产生的“葫芦”样畸形。但是由于在一般情况下双平面技术仅能通过乳晕切口或下皱襞切口入路进行，这在一定程度上限制了它的应用。于是，又开发内窥镜技术，利用内窥镜经腋窝切口入路可以很好地进行双平面隆乳，实现以上所有的优点。
2．6假体与乳房下垂
乳房假体置入以后会对乳房组织向前产生一定的推移，因而可以对乳房下垂产生一定上纠正，但是这种作用十分有限。原因在于假体的重量增加了重力下垂的因素，这样不仅没有使乳房下垂得到纠正，反而使乳房下垂加重。因此对于中度及中度以上乳房下垂者宜同时行乳房上提术。需要强调是无论采取什么方式对乳房进行重塑，都要做好乳房的日常养护，以材质优良适当形态的胸罩将乳房轻轻托起，以对抗重力对乳房的影响和延缓组织的退化，弹性下降对乳房带来的变化，推迟因年龄变化而引起乳房下垂的时间和进程。
2.7包膜挛缩的防治
乳房假体置入后形成包膜将其包裹，这是机体对假体异物产生的正常生理性保护反应。但是如果包膜发生挛缩，将假体包裹过紧，就会导致乳房变形、变硬，不仅影响手感，甚至造成乳头、乳晕异位，导致乳房严重扭曲，甚至疼痛不适。隆乳术后发生包膜挛缩的比例大约为8％～17%，时间大多在术后的1年内发生，其机制尚不完全明确。共同的观点是无菌环境、规范的手术操作以及适当应用抗生素是预防隆乳术后感染的三种主要有效措施。除此以外我们认为以下措施有助于防治包膜挛缩：①选择信誉优良有一定知名度的正规厂家生产的乳房假体。②剥离的腔穴比假体适当稍宽，一般直径大3—4cm。肌肉发达、腺体少、局部软组织较紧的未婚女性应适当从宽，而肌肉、腺体及皮下组织较松弛的女性则应适度从紧。③术中腔穴彻底止血，术后妥善包扎使假体固定，压迫止血，封闭死腔，并放置负压引流充分血液和渗出物。④术后3～4天后松解绷带，将假体向各方向推移，使假体所在腔穴宽松。术后1个月内戒烟嗜酒，不穿紧身衣服，避免上肢活动剧烈和频繁活动。⑤使用光面假体术后要尽量早期按摩，按摩可使纤维包膜腔容积增加，促进局部血液循环。按摩开始的时间越早越好，一旦包膜挛缩形成，按摩无明显效果。一般不主张使用“毛面”假体，如果使用“毛面”假体则建议早期不进行术后按摩，以免按摩时因假体的“毛面”摩擦，使创面产生渗血，或使新生的组织损伤，以致反复摩擦导致包膜增厚。
参考文献：
[1]戚可名，薛富善.整形外科特色治疗技术（M）.科学技术文献出版社，2004：133——139.
[2]查选平，高建华．乳房形态测量研究的进展[J]．中华整形外科杂志，2005，21（5）：384—387．
[3]张志升，张磊，沙荣珍．隆乳术后纤维包膜挛缩的预防与治疗[J]．实用美容整形外科杂志，2001，12（3）：139—140．
论文作者:陈继松,张雪,梅陈凯
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月18期
论文发表时间:2018/8/23
标签：乳房论文; 假体论文; 术后论文; 包膜论文; 硅胶论文; 女性论文; 容积论文; 《中国误诊学杂志》2018年6月18期论文;