刘佳兴 谷家梦 左怀全（通讯作者)
（西南医科大学附属医院乳腺外科 四川 泸州 646000）
【摘要】随着近年来结核病确诊的增加，胸壁结核有相应增加趋势。因胸壁结核其临床表现及相关辅助检查不典型，极易误诊。本案例讨论分析一例男性患者，术前诊断为左乳囊肿，术后病理确诊为左胸壁结核的误诊个案。
【关键词】胸壁结核；乳腺疾病；误诊
【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）28-0232-02
1.病例资料
1.1 一般资料
患者41岁，男，因“发现左乳增大3+年，明显增大1+年”入院。3+年前患者开始发现左乳较右乳增大，3+年来左乳逐渐增大，就诊时左乳呈“碗圆型”，右乳正常。
专科查体：左乳呈“碗圆型”，于左乳扪及一约10×8cm大小肿块，占据整个左乳，质韧，形态尚规则，活动度可，表面光滑，触之无明显波动感。
1.2 影像学资料
乳腺超声示：于左侧胸壁皮下脂肪层深面、胸大肌浅面查见巨大不规则囊性暗区，其上界达第二肋间，下界达第八肋间，内界达胸骨旁左缘，外界达腋前线，左上房延伸至腋窝。
1.3 手术方式
左胸壁大小肌间脓肿清除术
术中见：肿块位于左胸壁，占据整个左乳，术中见肿块为来源于胸大小肌之间的脓肿，且胸大小肌间可见大量灰黄白色的脓苔及坏死组织。脓肿壁厚，可见大量黄白色脓性液体流出，脓肿内可见大量灰白色脓苔及坏死组织。
1.5 术后治疗及随访
术后经病理提示：左胸壁结核，完善胸部增强CT提示：继发性肺结核。术后经勤换药，切口未感染，并于7天后出院，门诊随访，完成2HREZ/10HR抗结核治疗，顶起复查，直径未发现胸壁结核复发及全身新发结核病灶。
2.讨论
该患者系41岁中年男性，主要表现为左乳进行性增大肿块，乳腺超声提示囊性暗区，结合病史、查体及乳腺超声，术前诊断为乳腺常见良性疾病-乳腺囊肿，随后行手术治疗，经术中情况及术后病检证实为胸壁结核。该案例术前误诊一方面是由于胸壁结核不典型的临床表现、影像学检查及不固定的发病部位[1]，另一方面是作为乳腺外科专科医生在处理乳腺肿块时的局限性思维，胸壁结核术前误诊为脂肪瘤、血管瘤、炎性肿块、乳腺囊肿、皮脂腺囊肿多见。该案例的误诊强调了临床术前明确诊断的重要性，乳腺肿块术前确诊主要依靠粗针穿刺，不可触及的较小肿块可行超声引导下粗针穿刺提高诊断率。
胸壁结核作为结核病的局部表现之一，局部彻底的手术清除病灶加全身抗结核治疗是治疗胸壁结核及减少胸壁结核复发的治疗原则。若术前能明确胸壁结核，在手术清除病灶之前行抗结核治疗，一方面能评估抗结核药物对肿块的的疗效，另一方面能缩小病灶范围，降低手术难度[2]。
综上，通过此胸壁结核误诊的回顾学习，提醒乳腺外科专科医生在处理少见的乳腺疾病时，应拓展临床思维，不应过度依赖临床经验及影像学检查，而是应该建立“乳腺疾病-全身疾病”及“全身疾病-乳腺疾病”的思维。在提倡精准治疗的今天，确诊是治疗的第一步，乳腺肿块的病理确诊分为术前粗针穿刺、术中快速冰冻及术后石蜡切片，临床科室尤其强调术前确诊的重要地位。因此，减少胸壁结核的误诊除提高医生对疾病的认识外，还需借助粗针穿刺提供病理诊断依据，以更好的实施胸壁结核的全身规范化治疗。
【参考文献】
[1]汤正端,刘勇,邹汉莲.胸壁结核41例超声误诊分析[J].中国中西医结合影像学杂志,2010,8(03):277-278.
[1]姜友定,连贵勇,陈穗,劳燕萍,伍静仪.363例胸壁结核性脓肿的手术治疗总结[J].岭南现代临床外科,2015,15(06):652-655.
作者简介：刘佳兴（1992.9-），女，四川眉山，西南医科大学附属医院乳腺外科在读研究生，主要研究：不同分子分型乳腺癌的治疗与预后.
论文作者:刘佳兴,谷家梦,左怀全（通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2018年28期
论文发表时间:2018/11/26
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