（1中航工业哈尔滨二四二医院麻醉科 黑龙江 哈尔滨 150060）
（2黑龙江省医院 黑龙江 哈尔滨 150036）
【摘要】 目的：对肝胆手术的临床麻醉方法进行分析与讨论。方法：收取2013年我院收治的28例行肝胆手术患者的临床资料，对其进行回顾与分析。结果：28例患者中，进行左半肝切除术的患者6例，肝中叶切除术的患者8例，右半肝切除术的患者5例，胆囊造瘘术的患者5例，其他患者4例。结论：在手术的麻醉过程中，患者在术后的镇痛效果不容忽视，医护人员应该根据患者不同的情况采取不一样的措施，以达到帮助患者减轻痛苦，早日恢复健康的目的。
【关键词】 肝胆手术；麻醉；分析。
【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）03-0182-02
肝脏是许多重要生理功能的调整中心，对维持机体内环境的稳定具有重要作用，其中包括凝血因子和重要蛋白的合成、维持和调节机体免疫、大部分药物药理作用的清除以及调节机体碳水化合物、脂类及氨基酸的代谢等[1]。
1.资料与方法
1.1一般资料
2013年我院共收治28例行肝胆手术的患者，其中男性患者18例，女性患者10例，年龄最小的为34岁，最大的为77岁。
1.2方法
严重肝功能障碍患者的肝胆部手术，关键在于肝功能的保护，防止肝功能继续受损，预防术后肝脏并发症和死亡率的增加。
1.2.1术前准备 对于非急症手术，严重肝病患者的术前准备应该以纠正临床或实验室各种异常为主，如纠正凝血功能异常及调整水、电解质平衡等。
1.2.2麻醉及术中管理 一般而言，肝胆部手术以全身麻醉为主。若无凝血功能异常患者，可复合硬膜外阻滞。诱导与其他手术无异，但要注意晚期肝病患者药效动力学的改变，调整麻醉药物剂量以减少血流动力学的剧烈波动。
麻醉维持多选择短效、非肝内代谢或对肝功能无明显影响的药物，如瑞芬太尼、异丙酚、经Hofmann代谢的阿曲库铵等。但在胆汁淤积和梗阻性黄疸时，多种肌松药的作用时间延长。术中采用经皮电刺激法监测肌松，有助于指导术中肌松药的使用。吸入麻醉药应该避免氟烷和恩氟烷，它们可明显降低肝脏的血供和氧供，常常导致术后明显的肝功能障碍。其他如异氟烷、七氟烷或脱氟烷亦有一过性肝损害的报道。
以前肝脏手术时出血较多，但随着吸刮技术的开展及门静脉的阻断，一般可以控制手术的出血。但对于门脉高压患者，出血较多，特别是合并肾功能损伤的患者，应该置入肺动脉导管或中心静脉导管以指导围术期的液体治疗[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆小剂量的多巴胺2～4μg/(k?min)]有增加肾灌注和拮抗醛固酮的作用，可作为术中肾功能保护的一种措施。此外还得注意及时补充白蛋白，维持白蛋白在25g/L以上。
手术可能加重凝血功能障碍，因此，对严重凝血功能障碍者，术中应监测凝血功能。治疗措施包括及时、足量输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板或重组Ⅶ因子等。
胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，且有膈神经分支参与，在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，可发生胆心反射和迷走迷走反射，不仅出现牵拉痛，心率下降，而且可反射性引起冠状动脉痉挛，加重心肌缺血，还可导致心律失常，血压下降等。可采取局部神经封闭或阿托品提升心率，硬膜外麻醉者应用哌替啶或氟芬合剂等预防牵拉痛。
1.2.3术后肝功能障碍的预防和治疗 首先应该在术前评估患者的肝功能及围术期间存在的可能损伤肝功能的风险因素，根据患者的病情及手术方案制订恰当的麻醉方式[3]。合理的麻醉除了满足手术要求外，还得保证心排出量和不影响肝脏的氧供。
对于肝功能中或重度异常患者，择期手术应适当延期，术前尽可能地纠正肝病引起的显著病理生理改变。术中的管理主要是保证肝肾的灌注。这种患者的肝脏血流已有下降，压力血流的自身调节有不同程度的受损，肝动脉的缓冲能力大大减弱，一旦发生肝缺血，可能导致非常严重的后果。因此，对这样的病例，更应该进行有创循环监测，迅速判断和处理低血容量。
尽管麻醉药物导致的肝炎罕见，但对氟烷的使用应该保持警惕。既往有氟烷麻醉后不明原因发热或黄疸病史的患者绝对不应该再次使用氟烷。
一旦术后出现肝功能损害，治疗主要以支持疗法为主。全面评估可能的因素，停用可疑药物。并注意鉴别是否是肝外胆汁梗阻所致[4]。
2.结果
28例患者中，进行左半肝切除术的患者6例，肝中叶切除术的患者8例，右半肝切除术的患者5例，胆囊造瘘术的患者5例，其他患者4例。
3.讨论
肝脏通过合成除因子Ⅳ、因子Ⅷ、血管性假血友病因子(vWF)外的所有凝血因子；合成血小板生成因子，刺激骨髓原始细胞分化成巨核细胞，最终产生血小板；分泌胆汁酸，并通过肠肝循环调节肠道对维生素K的吸收；清除纤溶酶及组织纤溶酶原激活物，调控纤溶系统等方式来维持和调节机体凝血功能。肝脏合成并分泌多种具有重要作用的激素，如胰岛素样生长因子1(IGF-1)、血管紧张素原、血小板生成素等。其中IGF-1可促进入体成长，血管紧张素原是血管紧张素的前体，参与调节体内水、电解质的平衡。肝功能的异常，除了影响凝血功能、机体营养物质的代谢外，麻醉医生最关心的还有对各种的药物代谢的影响。
由于肝脏具有很强的自我修复能力和丰富的生理储备，因而即使疾病损害了大部分的肝脏功能，依然可以不出现有意义的临床症状，直至不可逆状态。因此，识别患者有无肝功能储备受限、有无肝功能障碍非常重要。临床上主要通过检查有无肝胆系统损伤或疾病来反映肝脏功能，常按以下指标来区分肝功能损伤程度。但需注意的是，转氨酶(AST、ALT)的变化不一定能真实地反映机体的肝功能，如重症肝炎患者，转氨酶可能反而下降。肝硬化、门脉高压患者合并有不同程度的肺功能障碍，其中终末期肝病患者最为严重。原因包括腹水继发通气不足、细胞外液增加导致肺弥散功能下降、2，3-DPG增加所致的氧离曲线左移，以及扩血管物质(NO、腺苷、前列腺素等)破坏、缺氧性肺血管收缩等均可损伤机体呼吸功能导致缺氧。一些晚期患者还可出现严重的肺内动静脉分流和腹胸腔积液导致的肺不张，进一步加剧对肺功能的损伤。
【参考文献】
[1] 王志茹.肝胆手术麻醉术后镇痛的临床分析[J].中国卫生产业.2013.30:174-175.
[2] 谷思汉,张柏银,文赛勇等.三种麻醉方法在高危高龄肝胆手术中的临床比较[J].临床麻醉学杂志2004.20(11):689-690.
[3] 武鸣,吴为.肝胆患者外科手术后胃肠功能恢复的临床研究[J].医学信息.2011.8:3886-3887.
[4] 吴俊林,肖向锋.肝胆手术患者全身麻醉苏醒期躁动发生的临床观察[J].中国美容医学.2012.21(9):230-231.
论文作者:吴晓秋１ 刘海艳2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第3期
论文发表时间:2016/5/21
标签：患者论文; 肝功能论文; 手术论文; 肝胆论文; 肝脏论文; 机体论文; 功能论文; 《医药前沿》2016年1月第3期论文;