【摘要】目的：探讨骨科围手术期肺栓塞的预防及治疗方法。方法：回顾性分析我院2009年１月至2016年10月11例围手术期并发肺栓塞患者的症状体征、辅助检查结果、治疗和预后。结果：11例患者其中治愈6例，好转3例，死亡2例。结论：积极充分的预防及治疗措施，可以提高患者肺栓塞的诊断率，提高患者的生存率。
【关键词】围手术期；肺栓塞；治疗；预防
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）23-0074-02
【Abstract】Objective To investigate the prevention and treatment of pulmonary embolism in perioperative period. Methods A retrospective analysis of 11 patients with pulmonary embolism in our hospital from January 2009 to October 2016 was performed. The symptoms, signs, auxiliary examination results, treatment and prognosis were retrospectively analyzed. Results 11 cases were cured in 6 cases, improved in 3 cases and death in 2 cases. Conclusion The positive and effective prevention and treatment measures can improve the diagnosis rate of pulmonary embolism and improve the survival rate of patients.
【Key words】Perioperative period; Pulmonary embolism; Treatment; Prevention
肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。由于肺栓塞的临床表现缺乏特征性，诊断和治疗仍是临床上最棘手的问题之一，其发病率、病死率、误诊率、漏诊率均极高[1]，应引起临床医护人员高度重视。笔者结合在临床中11例骨科围手术期并发肺栓塞的诊治情况，探讨骨科围手术期并发肺栓塞的治疗及预防。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组11例中男6例，女5例，年龄55～87岁，平均71岁。手术类别：髋关节置换术4例，膝关节置换术3例，股骨头置换术1例，脊柱后路切开复位、减压植骨融合内固定骨盆后路固定术1例，股骨颈骨折内固定术3例。肺栓塞发生时间：术后1～7天，平均2.6天；症状与体征：突发呼吸困难4例，活动后呼吸困难2例，胸痛、胸闷8例，咯血3例，咳嗽3例，惊恐2例，晕厥2例，紫绀2例，肺部闻及干湿罗音4例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆实验室检查：动脉血气检查低氧血症9例，低碳酸血症8例；下肢深静脉血栓形成6例，D-D二聚体＞500ug/L 9例，胸部X线可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加4例，胸腔少量积液3例，CT扫描肺动脉内低密度充盈缺损3例，肺野契形密度增高影5例，磁共振MRI发现肺动脉内缓慢血流3例；心电图：V1～V4导联的T波倒置3例，ST段低平2例，Ⅰ导联S波变深1例，Ⅲ导联Q波变深和倒置T波2例，电轴右偏3例，肺型P波3例。
1.2 方法
所有患者都根据危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程，包括一般处理和呼吸循环支持治疗、抗凝治疗和溶栓治疗。
1.2.1治疗措施
1.2.1.1一般治疗
（1）密切观察骨科围手术期病人的病情变化，对进行手术治疗产生紧张情绪的患者及时心里疏导，进食清淡饮食，保持大便通畅。
（2）高浓度吸氧，严重低氧血症者给予无创机械通气或气管插管，避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部大出血。
（3）抗休克治疗，使用多巴胺维持平均动脉血压、心脏指数及尿量，同时纠正心律失常。
1.2.1.2抗凝治疗：血压正常，无右心功能不全，又无抗凝禁忌症的的急性肺栓塞患者，常用肝素和华法令进行积极的抗凝治疗，溶解己存在的血栓，可防止栓塞发展和再发。肝素一般用到临床情况平稳，通常7～10天。肝素开始应用的第一天即可加服抗凝剂华法令，应至少重叠使用5天。抗凝治疗的同时需防范出血。
1.2.1.3溶栓治疗：溶栓治疗在肺栓塞的治疗中具有重要地位，主要适用于大面积APE，溶栓可迅速溶解部分或全部栓子，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重ATE患者的病死率和复发率。溶栓治疗时间窗通常在肺栓塞发病或者复发2周内，越早开始溶栓治疗，临床疗效越好，每延迟一天疗效下降0.8%。本组病例经规范溶栓治疗，临床效果较满意，未发生血管穿刺部位、胃肠道及颅内出血等重要并发症。1例发生皮疹，3例发生恶心，1例发生头痛，经抗组胺及对症治疗好转。
2.结果
其中治愈6例，好转3例，死亡2例，死亡率为18.2%。
3.讨论
3.1 经典的Virchow理论认为，血流缓慢、血管壁损伤和血液凝血功能异常是引起静脉内血栓的三个主要因素。常见的诱因是创伤、手术、肥胖、恶性肿瘤、妊振、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷等。据报道，下肢深静脉血栓形成随着年龄增长其危险因素逐渐增多,中老年患者大多存在2个以上危险因素[2]。从本组病例显示，肺栓塞发病年龄偏大，发生时间较快。
3.2 诊断与鉴别诊断
由于肺栓塞临床特征的多样性，对肺栓塞认识不足，忽视常见的发病诱因，对现有检查方法片面认识等因素，误诊、漏诊率较高。本组病例均发生骨科术后，临床表现多是突然出现的不明原因的呼吸困难，而出现胸痛、胸闷、咯血、惊恐、晕厥等临床症状的病例较少，因此，骨科术后发生不明原因的呼吸困难、胸痛、惊恐、晕厥、咯血需要引起临床医生的高度重视，应及时进行相应的检查并需密切观察病情变化，尽可能地与其他疾病进行鉴别，利于及时进行有效治疗。
3.3 急性肺栓塞的治疗
据报道，接受治疗的患者病死率为5%～8%，未经治疗的病死率为25%～30%[3]。
3.3.1治疗的目的：通过清除和溶解肺血管内的血栓栓子，减轻血流动力学状态改变的病理变化，防止再发，降低死亡率。
3.4 肺栓塞的预防
3.4.1由于起病急，发病症状不典型，死亡率高，预防肺栓塞的发生显得更为重要。尽量消除诱发肺栓塞的危险因素，对住院治疗的肺栓塞的高危人群，应密切观察病情变化；由于手术的某些医源性因素（如麻醉方式、止血带等）可使血流状态减慢及手术对于血管壁的轻微损伤都可能导致血栓的形成，特别是患者手术时肢体完全的放松或手术后肢体制动阶段。因此术后给予抗凝，抬高患肢，指导患者主动或被动地活动肢体，术后第3天鼓励患者下床活动，以促进下肢静脉回流，防止血栓形成，是有效预防下肢深静脉血栓形成的可靠措施。本组资料显示，本组13例中，治愈6例，好转4例，抢救无效死亡3例。
3.4.2预防深静脉血栓形成：下肢深静脉血栓形成不仅可以引发致命性的肺栓塞，而且其后遗症对病人的劳动能力及生活质量有很大的影响，针对有危险因素的病人采用一系列预防措施，能明显降低深静脉血栓的发病率。目前预防下肢深静脉血栓形成的方法主要有药物预防和机械物理两种方法。
3.4.2.1药物预防：（1）低分子量肝素皮下注射，已代替肝素成为预防血栓形成的首选药物[4]；（2）口服抗凝药华法林；（3）口服Xa因子抑制剂利伐沙班。（4）口服抗血小板药物。
3.4.2.2机械物理方法：利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢ＤＶＴ的发生率。常用间歇性腿部充气压迫法和阶梯压差性弹力袜，适用于有轻度血栓形成倾向、有高危出血风险的患者。
【参考文献】
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[2] 张艳良，徐浩，张庆桥，祖茂衡. 不同年龄阶段下肢深静脉血栓形成危险因素分析[J]. 当代医学, 2012，16:650
[3] 王芳.低分子肝素钙治疗肺栓塞患者的个性化护理[J].医学信息, 2013，20:314-315
[4] 张丽凤，卢孟密，廖海涛，韦义萍，李丽婵，邓婷. 低分子量肝素钙对静脉留置针致血栓形成模型兔血清血管假性血友病因子和D-二聚体的影响[J]. 广西医科大学学报， 2016，6：33
论文作者:韦学荣
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第23期
论文发表时间:2017/8/31
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