医疗费用上涨诱发因素及费用规制的新思考——基于1998年～2010年数据的实证分析，本文主要内容关键词为：实证论文,医疗费用论文,规制论文,费用论文,因素论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F063.1
文献标识码：A
文章编号：1006-1096(2012)05-0142-05
“看病难，看病贵”一直是社会各方关注的热点问题，人们寄希望于政府的规制来制约医疗费用的上涨。但是，医疗费用上涨是各方面因素综合作用的结果，是经济社会发展的必然结果，因此，政府对于医疗费用的规制未必能抑制费用上涨的大趋势，其主要功能应该是挤出或制约费用中的不合理部分，同时还要认识到规制并非控制医疗费用的唯一途径(蒋平等，2008)。本文通过对1998年～2010年间医疗费用和相关因素的关系分析，发现各主要相关因素对人均医疗费用及费用结构的影响程度及影响方向大多不同于人们的一般预期，这为解决医疗费用虚高、实现医疗费用的合理回归的、客观评价规制在医疗费用控制方面的作用提供了新思路。
根据卫生经济学的相关理论，影响医疗费用水平的因素很多。一般认为，收入水平、老年人口比率、城市人口比率以及医疗保险与医疗费用具有正相关关系，而政府的价格规制如果能够发挥作用，其与医疗费用应该是负相关关系。但国外研究发现，上述因素对医疗费用的影响并不明显，或者说上述因素并非医疗费用上升的主要影响因素。
哈佛大学的Newhouse(1992)教授采用定量化、数值化的方法，分析发现1940年～1990年导致美国医疗费用上涨的5个因素分别是：(1)人口老龄化；(2)医疗保险制度的普及；(3)国民收入的增加；(4)医生数量的增加(或“诱导需求”)；(5)医疗产业与其他产业在生产率提高上的差异。不过， Newhouse教授将5个因素的“影响比例”加起来，最多能解释美国1940年～1990年总医疗费用增长率的25％～50％，其他50％～75％的影响很难用定量的方法研究。据此，Newhouse(1992)教授推测，“医疗技术水平的进步”是其主要原因。
美国学者Dranove等(1992)将医疗费用的回归方程设定为：logC[i][，t]=b[，0]+b[，1]logX[i][，t]+ε[i][，t]，其中C[i][，t]表示i州在t期的医疗费用；X[i][，t]为i州在t期引起成本变化的因素，包括收入、教育水平、年龄、保险、城市人口比率、工会成员在工人所占比率、规制法律生效年限。通过该模型论证了规制能够降低医疗费用增长的速度。Spillmann等(2000)的研究认为：(1)个人短期急性治疗费的剧增一般出现在生命垂危时刻，基本不受寿命延长的影响；(2)寿命的延长主要导致护理医疗费的增加。他们还发现，死亡之前两年间的“短期急性治疗费用”反而会随着年龄的上升而下降，如果以80岁死亡老人所需的医疗费为基准(100)，则70岁约为115，90岁约为75，因此年龄的增长对医疗费用的增长影响有限。
日本学者俞炳匡(2008)通过对美国关于“医生诱导需求”的统计学研究发现，即使单位人口拥有的医生数量上升10％，门诊的上升率也仅为0.6％，美国(文献27篇)和挪威(文献28篇)于20世纪90年代以后发表的研究报告宣称：“诱导需求”对医疗费用的影响已几乎为零。
美国兰德公司的医疗保险试验研究(Rand Health Isurance Experiment)(该研究始于1984年，无论其质量上和普遍性上还是规模上都异常突出，该研究结果公布后的20多年里对全世界的医疗政策有着重大的影响。)结果表明：由于加入医疗保险后患者的负担得以降低，患者的就诊次数将会增加，结果会导致医疗费用的增加，并对免费向所有人提供医疗服务的做法提出了质疑，认为这将导致医疗费用的上升(Newhouse，1993)。
下文通过实证数据分析影响我国医疗费用上升的因素，为控制医疗费用上升提供思路。
一、变量及数据说明
为分析医疗费用影响因素，我们将因变量(医疗费用)分为两类，第一类是门诊病人和住院病人人均医疗费用，第二类是门诊费中药费和检查费各占多大比例以及住院费中药费和检查费各占多大比例，这样设计因变量既有利于从绝对量上分析各因素的影响，也有利于从相对量角度分析医疗费用结构的变化；自变量则包括收入水平(INC)(用年人均 GDP表示)、65岁以上人口占总人口比率(AGE)、城市人口占总人口比率(URR)、参加医疗保险的人数占总人口数的比率(INS)、医疗费用规制与否(REGU)。
需要说明以下几点：
1.规制变量是模型的重要变量
Dranove等(1992)以规制政策生效的年限来度量这一变量，而Sloan and Steinwold将规制政策从两个层面进行了分解：即广泛性(comprehensiveness)和成熟度(maturity)，而成熟度恰好可以用规制政策生效的年限加以衡量。Joskow(1981)则将规制设置为一个哑变量(dummy variable)，规制前变量值为0，规制后为1，本文将采用这一方法。同时，由于我国医疗价格体系规制的实质性改革是2000年开始的，2001年原国家计委、卫生部和国家中医药管理局才颁发了《全国医疗服务价格项目规范(2001试行)》，对医疗服务价格项目分类、名称、内涵、内容及计价单位作了明确和具体的规定(佟珺，2009)，本文将规制政策的实施年份定为2001年，2001年以前的年份，REGU=0，而2001年以及之后的年份， REGU=1。当然这一处理方式的不足之处就是没有考虑政策从颁布到产生效果的时滞。
2.模型的自变量没有包括居民的受教育水平状况
一方面是因为在理论层面，教育水平对于医疗支出的影响机制比较模糊——可能是通过影响收入水平进而影响医疗费用，也可能是由于接受保健知识而影响健康状态进而影响医疗费用，二者是相抵触的，我们无法衡量哪一种作用力量更强大一些；另一方面，教育水平与收入水平数据高度相关(也许对上述前一种可能提供了支持)，鉴于此，我们保留了更为重要的收入变量。
3.工会成员数量在职工总人数中所占的比率也没有考虑在内
这是因为我工会与国外工会所发挥的作用有很大不同，尤其是在对医疗费用的影响面并没有起实质性的作用。
4.保险是影响医疗费用的重要因素
农村人口参加的医疗保险主要是新农合，参加其他保险的较少，因此以新农合的参与人数代表农村居民参保人数，城镇人口以城镇居民基本医疗保险和城镇在职职工基本医疗保险参与人数之和作为确认依据。基于上述考虑，将我国的医疗费用模型设为
本文实证分析数据均来自官方统计资料，各变量含义见表1。
利用SPSS17.0分别以POUTFEE，PINFEE， POUTMEDI，POUTINS，PINMEDI，PININS为因变量进行了回归分析，分析整理结果见表2。
由表2可见，解释变量与各因变量回归的DW值基本在2左右，说明不存在序列自相关问题；修正的R2基本在0.9左右，说明回归方程的拟合度较高；
二、回归结果的启示及解释
(一)人均收入(INC)提高对医疗费用上涨基本没有影响
表2显示，INC对各被解释变量的系数较小，说明人均收入对医疗费用的影响不大，这也正说明医疗费用支出对于收入是缺乏弹性的。当人们收入较低时，如果需要看病吃药，人们也会尽其所能去看病，甚至借钱也要看病，这也是导致“因病致贫，因病返贫”的原因之一；而当人们收入较高时，生活环境和条件都会改善，人们的健康状况也会提高，医疗服务的费用也不会必然的相应提高，毕竟没有人会因为收入高了而“为了看病而看病”，更可能的是把钱花在提高生活质量上。理论上来说，人均收入对于医疗费用的影响可以通过下述两种方向恰好相反的作用机制进行：其一，根据消费函数，随着人均收入的增长，个人用于医疗方面的支出可能相应增加；其二，由于医疗消费属于特殊消费，只有在健康情况出现问题的时候人们才会有消费的需要，因此，较高的人均收入可能表示较高的生活水平，而通常较高的生活水平下也会有比较高的健康水平，此时人均收入与医疗费用就可能呈现方向相反的变化，结果总的医疗费用并不会明显变化。
Newhouse教授(1992)分析了1940年～1990年导致美国医疗费用上涨的5个因素，其中国民收入的增加对医疗费用增长影响比例仅为4.5％-9％。这其中的关键是医疗服务是奢侈品还是必需品，这一问题在经济学上至今仍争论不休，因为各种各样的研究得出了不同的测定值(俞炳匡，2008)。 Getzen于2000年发表的论文，为平息这一争论指明了一条有效的途径，该论文认为计算收入弹性时，采用的数据不同，比如分别采用以个人、地区、保险公司、国家为单位的数据，那么得出的测定值也会有差异，因此Getzen(2000)认为“医疗服务并不是单纯的属于必需品和奢侈品中的任何一方，而是两者兼而有之”。
(二)人口老龄化(AGE)主要使住院费用略有上升
变量AGE的回归系数说明65岁及以上人口在总人口中占比率每提高一个百分点人均门诊费用会降低1.259元，人均住院费用会提高23.176元，因此总的提高人均医疗费用21.917元；AGE对于门诊病人检查治疗费用的比率起到了负向的作用，但是却增加了门诊病人药费支出的比率，其原因或许与基本医疗保险制度或新农合对于药费报销规制的起付线较低有关。AGE导致总的医疗费用上升，这与预期一致(因为根据传统卫生经济学的相关理论，老年人口在总人口中所占比率越大，医疗服务的需求越多，相应的医疗费用越高)。
但是，最新研究发现，这一预期值得怀疑。学者通过对OECD各成员国1960年以后的总医疗费用、老龄化进程等数据进行分析后，众多研究结果都指出，“老龄化对总医疗费用增长的影响为零或微不足道”(OECD，2003)。利用更多国家、更长时期、更新的数据和更严格的分析手段进行的最新的研究也表明，老龄化对总医疗费用增长的影响为零(两者不存在统计学上的相关性)。这些最新的研究包括对日本、美国等19个国家1961年～1997年总医疗费用的分析研究(OECD，2001)，以及对日本、美国等24国家1960年～1990年总医疗费用的分析研究(Culter，2000)。可信度相对低于上述最新研究、发表于1992年的研究报告(利用日、美等20国家1930年～1987年的数据)发现，老龄化与总医疗费用的增长存在一定关系，但其影响非常微弱，接近于前述Newhouse教授研究结果(3.5％)。国际比较研究表明，尽管各国在医疗制度上有明显的差异，但采用数值化方法进行分析后发现，老龄化对医疗费用的影响为零或及其微小(三十分之一)，说明这一结论具有普遍性。
但我国这一情况的统计分析结果与国际研究结论有一定差异，其原因可能与人们的尽孝道思想有关。从上表可以看出，人口老龄化主要导致住院费用的增加。在中国，老人一旦生病，不论家庭贫富、有无必要，大多会把老人送进医院，否则会被认为不孝，而且，去的医院越高级，花的钱越多，会认为儿女越孝顺，结果导致老人的住院费用会随着年龄的增加而增加。
(三)医疗保险(INS)降低了医疗费用
可以看出医疗保险对于医疗费用支出的影响显著。不过，这种影响的方向与以往的经验方向并不一致：由于相关系数几乎都是负数，因此我国的医疗保险降低了医疗费用。而根据已有理论，由于加入医疗保险后患者的负担得以降低，患者的就诊次数就会增加，结果应该导致医疗费用的增加。
对于本文出现的相反结论，我们试图从以下三个方面进行解释：(1)医疗保险数据本身波动较大。我国城镇居民基本医疗保险2007开始试行，新农合2003年开始，而且这两个数据增长很快，导致INS从1998年的1.21％到2003年的6.71％，随后更是从2004年的13.11％快速增加到2010年的90.22％，而医疗费用的增速不可能如此之高。经验证，如果在统计INS时不把新农合纳入，则不会出现医保覆盖面增加费用反而降低的情况。(2)加入保险后患者得到了及时的治疗。兰德公司的保险研究结论认为：因就诊次数的增加会导致医疗费用的增加，但另一方面，有些患者只有在加入了医疗保险之后才能以及时接受必要的治疗，健康状况得到改善，其所消耗的总医疗费用也通过及时的早期治疗而减少(俞炳匡，2008)。(3)医疗保险会遏制不必要的医疗费用。医疗保险会对费用的报销范围作出限制，这必然会对医院的大处方、滥检查、高价药产生制约；另外，在没有加入保险之前，患者可能会在大医院住的时间较长，直到完全康复为止(尤其对经济条件较好的患者而言)，而加入医保后，医院会在满足一定条件的情况下，要求患者转到社区医院进行康复治疗，这也会降低医疗费用。总之，我们认为医疗保险的普及可能会降低我国的医疗费用。
(四)城镇化(URR)水平的提高导致医疗费用的提高
可以看出，城镇人口比率每增加一个百分点会导致人均门诊费用和住院费用分别增加3.686元和137.509元，而其中门诊费中药费的比例会降低1.695％，检查费比例会增加2.075％；住院费用中药费所占比率会下降0.667％，检查费比率会增加0.918％.这其中的药费无论是绝对数还是相对数都有了不同程度的下降，原因可能是城市中的医院基本药物制度推行较农村医药更有力，范围更广。因此，随着我国城镇化程度的提高，医疗费用会进一步增加。
(五)规制(REGU)能抑制医疗费用的上涨
可以看出，REGU这一变量如同规制制定者所期待的那样对于医疗服务价格起到了很好的抑制作用：REGU虽然使医疗费用中的人均门诊费用增加了1.513元，但人均药费降低了74.673元；住院费用的降低主要得益于药费的降低，它在整个住院费用中的比率降低了0.33％，再次验证了药品集中采购制度和基本药物制度在控费方面的作用，表明价格规制确实抑制了药物费用在住院病人医疗支出中的比率，不过，它对于门诊费的回归系数却是正值(尽管系数较小)，这可能和新农合门诊报销管理不规范、居民过度消费有关。
三、新思考
根据前文分析可以看出，我国医疗费用的上涨情况和世界其他国家相比既有共性，也有个性。降低虚高的医疗费用除了规制这条途径外，还可以借助医疗保险的力量。具体来说，
(1)人均收入的增加对医疗费用的上涨影响微乎其微，并非“看病贵”的诱因。(2)我国人口老龄化形式越来越严峻，会在很大程度上推动医疗费用的上升，相关部门应及早制定相应的对策。(3)医疗保险有利于医疗费用的降低，应提高医疗保险的覆盖范围和保障水平，进一步发挥保险公司的第三方监管作用，合理控制医疗费用的上涨。(4)城镇化水平的提高会提高医疗费用，2010年底，我国的城镇化率是47.5％，有专家做过测算，到2030年我国人口将达15亿人左右，那时候城镇化率可能会达到70％，这对医疗费用的控制提出了严重的挑战，应当未雨绸缪；5.价格规制能有效降低医疗费用，应进一步完善和加强。对于我国目前的医疗价格规制体系来说，应改变医疗服务价格规制结构，提高医生劳务价值，否则无论是“医药分家”，还是“降低政府定价药品价格、压缩流通领域不合理的医疗空间”等措施，都无助于从根本上解决目前医疗卫生体制运行中所出现的医疗费用不合理上涨问题，因此，应从两方面入手：一是实行基于总成本的规制；二是适度规制：放松对于医疗服务价格的规制，鼓励市场竞争和实行医疗服务提供者的自主定价。