1 河北大学；2河北大学附属医院血液透析科
关键词：动脉支架术后；急性肾衰竭
1.病例简介
患者 男 74岁 主因发现血肌酐升高半月余住院。1月前患者于我院行动脉血管造影示：“右髂总动脉瘤伴壁内血栓形成，左侧髂总动脉、双侧髂内动脉瘤扩张”住院行“双侧髂总动脉瘤覆膜支架腔内容术”，手术顺利，出院半月后患者出现眼睑浮肿、乏力、恶心，尿量24小时约2000ml，于市中医院化验血肌酐385umol/L，曾服用六味地黄丸治疗，后于我院门诊化验血肌酐460umol/L 尿素氮17.48mmol/L，为求进一步诊治而入我院，门诊以“急性肾衰竭”收入院。既往痛风病史10年，间断服用别嘌醇；冠心病史8年；高血压病史5年。查体：BP160/100mmHg，P90次/分，眼睑浮肿，心肺未见异常，双侧肢体可见网状青斑，双下肢中度指凹性水肿，足趾缺血明显，呈蓝趾样改变，皮温减低，足背动脉搏动良好。实验室检查：C-反应蛋白6mg/L，血脂：总胆固醇5.29mmol/L，甘油三脂2.14mmol/L，尿酸562umol/L，白蛋白35.76g/L 血常规示：Hb90.3g/L，嗜酸粒细胞百分比10.61%，嗜酸粒细胞计数0.58*109/L，尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量4.82g，双肾彩超示：双肾大小形态正常，集合系统未见分离。诊断：1.急性肾衰竭2.胆固醇结晶栓塞3.双髂动脉瘤术后4.高血压2级 高危5.痛风6.冠心病7.高脂血症。住院予保护肾功能、纠正贫血、降脂、降压等治疗，1周后化验血肌酐538umol/L，尿素氮19mmol/L，尿酸644mmol/L，1月后行血液透析治疗。
2.讨论
患者为74岁退休干部，每年健康体检，均未示慢性肾炎，血肌酐均在正常范围内。患者既往无慢性肾脏病病史，因“右髂总动脉瘤伴壁内血栓形成，左侧髂总动脉、双侧髂内动脉瘤扩张”于我院住院行“双侧髂总动脉瘤覆膜支架腔内容术”，手术顺利，术后患者出现血肌酐进行性升高，高度提示急性肾衰竭，我院住院后24小时尿蛋白定量提示大量蛋白尿。因患者年龄、肾功能损害，未行肾穿刺活检术，后患者就诊于北京大学人民医院，门诊诊断考虑为胆固醇结晶栓塞性肾脏病，建议予对症支持治疗，可考虑建立血管通路，适时行血液透析治疗。
胆固醇结晶栓塞性肾脏疾病又称为动脉粥样硬化栓塞性肾脏病（AERD）。胆固醇结晶栓塞肾脏受累最常见，中年以后，特别是有弥漫性动脉粥样硬化者，含胆固醇结晶的动脉粥样斑块在机械性损伤等诱因下，其内的粥样物质（胆固醇）在血管内随血液可散落到全身各处，包括肾脏的动脉、小动脉、细动脉和肾小球毛细血管[1]。临床表现取决于胆固醇结晶散落的部位、严重程度和持续的时间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆轻者可无任何临床症状，严重者则可有生命危险，除非有典型的临床表现，一般较易误漏诊[2]。
动脉粥样硬化并发损伤是胆固醇结晶栓塞发生的一个先决条件。动脉粥样硬化栓塞可自发或在主动脉壁创伤以后发生：包括血管外科和血管造影；其他因素包括抗凝和溶栓[3]。手术操作使动脉粥样硬化斑块破裂产生胆固醇结晶栓子。
肾脏是胆固醇结晶栓塞最常见的靶器官，但仅约50%出现临床症状。在诱发事件后出现肾脏症状的间隔不同，一些患者很快出现症状，其他患者则可能隐匿，迟到几周至几个月，检常有异常发现，但不具特异性，可有轻度蛋白尿，少数有肾病范围蛋白尿[4]。
胆固醇结晶栓子可引起肾功能损伤，一些患者仅为轻中度肾功能受损，而严重者则需要依赖透析疗法。多数患者肾功能持续恶化或依赖透析，部分患者肾功能可改善甚至恢复，但多遗留慢性肾损伤。多表现为以下三种情况[5]：突发急性肾衰竭：常伴有其他部位胆固醇结晶栓塞的证据，多在诱发事件后几天发病，可能为较大动脉或较多处栓塞所致。亚急性肾损伤：可能与胆固醇结晶栓塞后诱发的过敏反应有关或与陆续新产生的胆固醇结晶栓子有关，肾损伤逐步进展，血肌酐在数周内逐渐增加。慢性肾损害伴肾血管硬化和/或缺血性肾脏病：常无症状，仅在肾脏活体解剖或尸解时发现肾胆固醇结晶栓塞。
肾脏组织病理学检查[6]，示累及多种肾内的动脉，典型的胆固醇结晶栓子闭塞多发在中等动脉，胆固醇结晶栓子的病理形态多为双凸、针状或裂口样。组织固定时由于栓子中的胆固醇结晶溶解而遗留上述性状的裂隙。实验室检查对诊断CCE缺乏特异性，患者大多数有C-反应蛋白增高，外周嗜酸粒细胞数目增多，血沉增快，不同程度的贫血[7]。
胆固醇栓塞也可能发生全身其他部位如皮肤、胃肠道、神经系统和眼睛的损害，其中皮肤异常表现较为常见，可达35~50%。典型的皮肤损害包括网状青斑、甲床梗死、足趾坏疽和蓝趾综合征等，本例患者可见蓝趾综合征。
有动脉粥样硬化病史的中老年人发生不能解释的肾衰竭时，应高度怀疑AERD，并应积极寻找肾外表现，该病的确诊依靠组织病理学证据。肾功能恶化却无肾活检时，在其他组织如皮肤、肌肉和眼视网膜发现胆固醇结晶也支持诊断。治疗的目标是阻止局部缺血的进展和防止肾脏胆固醇结晶栓塞反复发生，目前尚无有效的治疗手段。依赖透析的患者予以透析疗法，包括腹膜透析和血液透析。随着动脉支架介入手术的广泛开展，胆固醇结晶栓塞发病率日渐增多，在介入手术前医务工作者要对手术风险做全面评估，术中应尽量减少反复操作，避免斑块脱落，防止胆固醇结晶栓塞的发生，术后定期随访。
参考文献：
[1]张淑霞、邓红霞等 胆固醇结晶栓塞致急性肾衰竭临床分析（J）天津医科大学学报。2008-14-3 397
[2]Modi KS，Rao VK.Atheroembolic Renal Disease.J Am Soc Nephrol 2001，12；1781-1787；
[3]Blankenship JC.Cholesterol embolisation after thrombolytic therapy.Drug Saf，1996，14：78-84.
[4]Belenfant X，Meyrier A，Jacquot C.Supportive treatment improves survival in multivisceral cholesterol crystal embolism.Am J Kidney Dis，1999，33：840-850.
[5]Scolari F，Tardanico R，Zani R，et al.cholesterol crystal embolism：a recognizable cause of renal disease.Am J Kidney Dis，2000，36：1089-1109.
[6]王海燕.胆固醇结晶栓塞性肾脏病//王海燕.肾脏病学 第3版 北京.人民卫生出版社 2008.1711-1712
[7]周福祥、陈罗、赵明祥 9例胆固醇结晶栓塞，临床病理及预后分析（J）、中国血液净化。2010-11-9-11 621
论文作者:高宏宇,陈航通讯作者,李建东
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/1
标签：胆固醇论文; 栓塞论文; 结晶论文; 动脉论文; 患者论文; 动脉瘤论文; 栓子论文; 《健康世界》2015年18期论文;