林玉燕 童丽清 陈春燕
（泉州市正骨医院八病区 福建 泉州 362000）
【摘要】 目的:提高护理人员的预见性，加强细节管理，采取有效防止老年骨折患者尿管脱落的措施，减少意外脱管的发生率，保证护理安全，提高护理质量。方法:采用精益管理的方法，从护理人员、患者、尿管质量等环节进行有效管理，制定出预防尿管脱落的作业指导书，从而减少尿管脱落的例数。结果:从实行该制度后，未再出现过尿管脱落的病人。结论:通过实施精益管理，严格执行预防尿管脱落作业指导书，杜绝各种尿管脱落的潜在因素，大大减少护理不良事件的发生，从而提高护理质量及护理安全。
【关键词】 精益管理；老年骨折；尿管脱落
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）17-0289-03
精益管理强调的是“精益思维”，其核心是以最小的资源投入，创造出尽可能多的价值，为顾客提供最优质的服务。精益是一种方法学，能够通过减少过失和等待时间，从而提高护理服务质量；精益是一种系统，能够尽可能的降低成本和风险；精益还可消除各个孤立部门之间的隔阂，提高协作性，从而提高工作效率[1]。我病区于2014年6月～2015年6月，老年骨折患者夜间发生尿管脱落4例，2015年7月开始，我们引进了精益管理的思维，对尿管脱落的各种原因进行全面分析，并提出护理防范对策，取得满意效果，现报告如下。
1.尿管脱落的原因分析
1.1 人力资源不够
护士编制数未达床护比，当病区入院人数、手术人数较多时，工作量也随之增加，时而出现护理工作不到位的现象，从而增加了尿管脱落的发生率。
1.2 导管固定不牢
根据文献记载导管脱落的概率为: 胃管＞气管插管＞静脉插管＞导尿管＞引流管[2]。卧床患者管道较多，常因出汗、呕吐物污染或切口渗出而使胶布失去黏性，从而失去妥善固定作用而使尿管滑脱。
1.3 操作前未检查气囊的完好性
在插入尿管前，未检查气囊的完好性，直接向气囊内注水，一旦气囊漏水，尿管极易脱出。
1.4 尿管气囊注水量不足
气囊内注入大量空气，按尿管气囊使用说明，囊内应注水10～20ml，临床上护士常常往囊内注水不足10ml；患者因惧怕插管而精神紧张，尿道括约肌痉挛，在插管过程中会遇到一定阻力，护士因担心患者不适，在推注时患者诉说疼痛立即停止，注入水过少，有时甚至会少于5ml；同时在注水过程中有时会出现注射器与气囊接触不严密，推注过程中液体流失，也导致囊内液体量不足。
1.5 因外力拔除尿管
老年患者夜间睡觉时处于半朦胧状态，因尿道疼痛不适、自觉憋尿感、膀胱痉挛而被患者或家属强行拔除；患者全身麻醉后尚未完全苏醒,烦躁不安时自行将尿管强行拔除；长期留置导尿患者活动时尿管勾挂于外物而被意外拔除[3]。
1.6 引流袋体外固定不妥
留置尿管患者多为卧床、病情危重不能自主移动或手术中尿液引流，因疾病护理需要，患者需要在床上被动或主动翻身活动，术前、术中、术后会多次搬运患者，反复多次移动患者身体，引流袋外固定不牢，尿管受到外力牵拉而脱出。
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1.7 膀胱冲洗引起的气囊漏水
我病区均使用湛江市事达实业有限公司生产的一次性使用无菌导尿包, 其导尿管为“Y”形管，分别有两个分管,即引流管和进气管,引流管与进气管汇成一条主管经尿道进入膀胱[4]。护士行膀胱冲洗时，输液器针头直接插入主管行膀胱冲洗易损伤气囊而导致放气,造成尿管脱落。
1.8 健康指导不到位
护理人员未与患者及家属进行充分的沟通、告知，或告知内容简单，语言机械，以致患者及家属对留置尿管的必要性及留置过程中的注意事项不清楚。
1.9患者原因
老年女性患者尿道短，尿道括约肌松弛，尿管稍有牵拉即易使尿管脱出；因治疗用药引起的患者躁动与意识障碍，或患者本身疾病造成思维定向力不正常，谵妄与清醒时间交叉出现，未使用预防性措施。
1.10 尿管质量问题
球囊自身质量差，弹性不好，自行破裂致尿管脱出；外塞松动，封闭不好，气囊慢性漏水。
2.精益改善措施
2.1 合理配备人力资源
科室根据具体情况弹性排班，注意新老搭班，当入院人数、手术人数较多时，增加上班人员。
2.2 妥善固定各种管道
为加强管道安全，做好尿管标识，将尿管固定于患肢大腿内侧，先在大腿内侧皮肤上贴一张3M敷料，再用宽胶布在3M上进行高水平固定，固定后将尿管往大腿下面沿床尾妥善固定，注意保持尿管长短适宜。做好床头交接班，统一规范尿管固定的方法及操作程序，避免拖、拉、推。术后进行膀胱训练，争取尽早拔管。
2.3 规范导尿的操作规程
放置导尿管前先检查气囊是否完整,有无漏气,外塞有无松动；气囊内主张注水（可注水0.5～1ml左右）,而不注气,因空气易弥散使气囊回缩体积缩小而滑脱。选择适当型号的尿管, 以减少尿管与尿道黏膜之间的摩擦力。插完尿管要求气囊内应注入足量的无菌注射用水或无菌蒸馏水，尿管置入后向气囊内注入注射用水10～20ml，不宜注入生理盐水或糖水，因生理盐水或糖水易引起结晶造成注水管堵塞。推注速度不宜过快，当阻力过大或患者感到不适时，可稍停片刻，重新调整尿管位置，以保证尿管的气囊部分在膀胱内。对老年男性前列腺增生致插管困难者采用利多卡因加液体石蜡3～5ml在插尿管遇阻力时从尿管注入，以提高插管成功率。
2.4 合理规范使用约束带
对躁动、意识不清、术后麻醉未清醒及留置管道较多的患者可正确合理使用约束带，约束带使用前应准确评估患者的耐受程度及性格特征，做好患者家属的思想工作，取得家属的理解与配合，保持肢体功能位置并垫衬垫，松紧适宜，密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环，以保证患者安全、舒适，侧卧位时，双手系在同侧[5]。对于老年患者夜间休息时使用防抓伤乒乓球拍。
2.5 正确执行膀胱冲洗
要求留置尿管时尿管标识贴在气囊导管侧，膀胱冲洗时，针头插入位置要准确，无论是双腔还是三腔导尿管，首先应明确其使用原理，分清每腔的作用，不能盲目进针，冲洗针头均应靠近尿液引流管开口0.5cm处进针，进针后针尖位置不能超过分叉处，否则针尖易刺破气囊腔壁，气囊内液体慢慢渗入导尿管腔内，气囊消失致尿管脱落。同时，与医生做好沟通，尽量不行膀胱冲洗。
2.6 做好心理护理及健康教育
操作前要与患者或家属做充分的解释沟通，告知操作的目的、操作中的配合及注意事项，向其讲解尿管结构,消除紧张、恐惧心理，告知气囊注水后对膀胱三角区和胱胱颈的刺激会导致尿意和憋尿感是正常现象,不可强行拔出，以免影响治疗和损伤尿道黏膜。在起床、活动时要提前保护尿管,避免勾挂撕脱。同时营造温馨舒适的环境，注意保护患者隐私，取得患者的配合。
2.7 加强日常护理质量
保持尿管通畅，尿管长度适中，勿使导管扭曲，受压或堵塞，病情允许下，尽量减少固定牵拉尿管的时间，嘱患者每日饮水2500毫升以上。
3.改善的成效
我病区实施精益管理在防止老年骨折患者尿管脱落应用以来，未再出现过尿管脱落，经过上述精益改善，以最小的投入降低了尿管脱落的例数，降低了护理不良事件的发生，保证了护理安全，从而提高医生、护士、患者的满意率。
4.讨论与小结
4.1 精益管理理论是一项易懂难精的工具，我们才刚刚起步，还要不断研究与摸索。但它已逐渐渗透、运用到我们日常工作、生活的方方面面，借鉴、运用精益管理理论改进安全成本管理是今后工作的重点。
4.2 实施精益管理需要持续改进，精益管理没有最好只有更好，必须循环反复优化、不断完善提高。
4.3 我病区实施精益管理在防止老年骨折患者尿管脱落应用以来，未再出现过尿管脱落，但由于运行时间较短，其有效率还需进一步追踪。
4.4 通过实施精准管理，我们制定了预防尿管脱落作业指导书，有了完善的管理体系和操作流程，护士接受了完整的学习、培训和考核，这有助于提高护士导尿的操作技能[6]。
4.5 实施精益化管理后，医生、护士、患者满意率提高，这是因为护士接受培训后熟练地掌握了导尿操作技能并对尿管脱落的原因有了更深刻的认识，帮助减少无效的劳动，采取有效的预防措施，使操作流程更加规范，从而减少尿管脱落例数。
综上所述，老年骨折患者尿管脱落实施精益化管理后有效地减少了尿管脱落的例数，减少了无效的劳动，降低了护理不良事件的发生，保证了护理安全，值得我们推广与应用。
【参考文献】
[1]王晓，王群，李惠聪.精益管理在优化护理工作流程的尝试.医院院长论坛,2012,5(第三期):54-56.
[2]钱淑清．患者非计划性拔管的原因分析与护理防范［J］．护理研究，2005，19(3):69-70．
[3]郭卓.尿管脱落48例的原因分析及护理对策慢性病学杂志2010年8月第12卷第8期946.
[4]栾红宏,王日香,曹静,邱红英,孙爱香.防止尿管脱落的方法山东医药2006年第46卷第27期45.
[5]陈锦凤ICU患者管道脱落原因分析与护理齐鲁护理杂志2011年第17卷第25期109-110.
[6]王舒，韩锋．精益管理在医院手术室管理中的应用性探析［J］．济宁医学院学报，2012，35(2):131-132．
论文作者:林玉燕,童丽清,陈春燕
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第17期
论文发表时间:2016/6/24
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