曲靖市中医医院 655000
［摘要］四逆散组方严谨，药简效宏，乃经方配伍之典范，为疏肝理气之方。治疗子宫内膜异位症，以四逆散为基本方，根据不同的伴随症状和月经周期予以加减; 月经过多症，经前多用四逆散和四物汤加减，经后多予四逆散和补中益气汤或归脾汤加减; 妇科手术后盆腔粘连，多予四逆散加活血化瘀通络之药治之。
［关键词］ 子宫内膜异位症; 月经病; 术后盆腔粘连; 四逆散; 名医经验;
四逆散出自《伤寒论》，主治肝气郁结，疏泄失常所致的肝郁气滞之证。四逆散出自《伤寒论》第318 条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草各等分组成，具有透邪达表、宣通郁阳的作用，为治疗阳郁厥逆和肝脾不和的常用效方。现代已将四逆散与其他方剂加减组成合剂，广泛应用于内、外、妇、儿等各科多种疾病的治疗，取得了良好的效果。由此可见，全方用药虽少，但配合精妙，其中柴胡与白芍合用敛阴和阳，条达气机，既保留了柴胡升发阳气、疏肝解郁的功效，又无耗阴伤血之弊; 枳实与柴胡为伍一升一降，加强了舒畅气机之功; 芍药、甘草有缓急止痛之效，且甘草调和诸药，四物合用共奏疏肝解郁、理气止痛之效，临床上应用甚广。某些以肝气郁结为主证的妇科疾病中灵活运用四逆散，取得了满意的疗效，现介绍如下。
1 子宫内膜异位症
中医学无“子宫内膜异位症”的病名，但根据本病的临床表现，可归属于“痛经”、“癥瘕”、“无子”、“月经不调”等范畴。其病因为诸种原因造成离经之血当行不行、当泻不泻、停滞体内成为瘀血，瘀在少腹“不通则痛”，瘀滞日久，积聚而成“癥瘕”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床上，来孙老师处就诊的患者，多因下腹包块，伴经期腹痛，根据症状体佂诊断为内异症，不愿行手术治疗或西药治疗，或术后复发，B 超显示盆腔液性暗区，但又不愿再次手术，要求中药治疗的患者。该类患者因病程较长，反复不愈，心理负担较重，存在肝气郁结的诱因，发病后又可加重其气血瘀滞状态。对患者辨证分型，以四逆散为基本方，根据不同伴随症状和月经周期予以加减。月经量少者，经前可用活血化瘀之药，四逆散加丹参、香附、益母草，延胡索等; 经后则加用生地、玄参滋养肝阴，白术、木香、砂仁理气止痛，兼可防肝郁乘脾。下腹包块较大，盆腔粘连较严重者，则用四逆散加牡蛎、制大黄、海藻、昆布等软坚散结、破瘀下血之品，经过不同时期的治疗调理，每可获效。典型病例某女，43岁，2年前行双侧卵巢巧克力囊肿剥除术，术后1 年复查B 超，右侧盆腔液性暗区43mm × 32mm × 35mm，内见细小光点，平素月经周期尚准，经量自去年起明显减少，色暗，经前腹痛，腰酸，乏力。舌质淡，苔薄，脉细弦。中医辨证: 肝郁血滞，治则: 疏肝理气，活血止痛。方药: 柴胡12g，枳实30g，白芍15g，丹参30g，香附6g，延胡索12g，川楝子12 g，木香6g，砂仁12g 。经前可再加用益母草12g、经后则加用昆布12g、海藻12g,僵蚕12g，肉苁蓉30g，首乌20g 等。口服中药3 个月后，经行腹痛明显减轻，B 超复查，盆腔包块35mm × 24mm ×30mm，有缩小趋势。
2 月经过多
妇女由于善疑而多抑郁，肝气郁滞于先，气滞则血瘀于后，瘀阻脉道，血难循经而行以致崩漏。临床以血虚之体为病原，郁怒之由为诱因而发病者居多。症见下血量多，色鲜或淡，夹紫血块，胸闷胁痛，乳房胀痛。治宜养肝疏气，养血调经。孙老师在经前多用四逆散和四物汤增损，而月经过后则以四逆散和补中益气汤或归脾汤加减，疗效颇佳。典型病例某女，38 岁，2005 年8 月9 日初诊。月经后期，经量偏多半年，经期7 ～ 10d，经期小腹隐痛、牵连腰胁，经前乳胀。lmp:7 月10 日，育有1 子，剖宫产。舌质较暗，脉细弦。中医辨证:
肝郁气滞，瘀阻胞宫。治拟疏肝理气，活血调经。处方: 柴胡12g，枳实30g，白术15g，白芍30g，茯苓30g,蒲黄12g，五灵脂12g，益母草15g，元胡12g，川楝子12g，瓜蒌壳30g,旱莲草30g,旱莲草30g。8月26日二诊，lmp: 8 月16 日，经量偏多但经期有所缩短，经期已无腹痛。处方: 柴胡12g，白术15g，茯苓30g,枳实30g，白芍30g，生地12g，黄芪9g，白术12g，陈皮12g，木香6g。日后宗前法进治，3 月后诸症消退。
3 妇科手术后盆腔粘连
妇科手术后，患者常发生因术后肠粘连造成的下腹胀气，排便不畅，严重者还可能出现非炎性包裹性盆腔包块。临床上，患者以下腹包块或腹胀气就诊，此前多有手术史，西医无法解决，中医证属肝郁气滞、腑气不通。孙老师每遇此种病患，多仔细询问病史后，给予四逆散加桃仁、制大黄、土鳖虫、枳实等活血破瘀通络之药，患者服药后胀气症状消除较快，随访腹内包块多无继续增大。典型病例林某，45 岁，2016年11 月行子宫肌瘤剥离术+ 右侧附件切除术，近半年来月经超前，量一般，略有腹痛，腰骶酸痛。带下量多色黄，白带常规化验: 白细胞( + + ) ，未见滴虫、霉菌。B 超显示子宫右后方液性包块4mm × 4mm ×3cm，内见分隔光带。舌红，苔少，脉弦数。证属肝郁气滞，湿热下注。处方: 柴胡12g，茯苓30g,金荞麦30g，枳实30g，白芍30g，薏苡仁30g，败酱草30g，白术12g，蛇床子30g，地肤子30g，水煎口服; 加外洗剂。二诊过后，给予理气通腑、活血化瘀中药口服，处方: 柴胡12g，茯苓30g,败酱草30g，金荞麦30g，白芍30g，蒲黄12g，五灵脂12g，昆布12g，海藻12g, 枳壳30g，香附6g。数诊过后，患者胀气诸症均消，经随访，腹部包块B 超检查示半年内未有增大。
4 体会
四逆散方出自《伤寒论》少阳病条下，为热性病传里，表现在心及胃肠等各方面的阴性症状。根据该方的组成，主治阳气不能宣达四肢，贯注四末，以至四肢厥逆，但非寒厥( 四逆汤证) ，亦非热厥，而是气厥。临床运用不能与四逆汤混淆，四逆汤用附子、干姜、甘草为治寒厥，阴证厥逆，需四肢厥冷过膝过肘，脉沉无力适用。四逆散用柴胡、枳实、芍药、甘草为治阳证热厥，热结于内，阳气不能外达，故里热外寒，柴胡达阳邪，枳实散郁热。重在疏调，肝脾同治，气郁不舒，郁抑阳气，治以疏肝理气、和营解郁。此方治疗妇科腹部手术后、剖腹产手术后或子宫内膜异位症、盆腔炎等引起的胃肠粘连、腹胀，气机升降失司，用之均有效。气滞后重可加用木香，便秘可加甘草,补气养血，滋燥润枯。临证变通，存乎其心。
参考文献:
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论文作者:殷红宁,孙跃农
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第2期
论文发表时间:2018/5/2
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